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关于将急性心肌梗塞、脑梗塞等11类病种纳入新农合重大疾病医疗保障范围的通知 泉卫基妇〔2014〕69号

各县(市、区)卫生局、财政局、民政局,石狮市、泉州台商投资区卫生计生局、泉州台商投资区社会管理局,市新农合管理中心,各市级和中心市区新农合定点医院:            

根据福建省卫生厅、财政厅、民政厅《关于扩大福建省农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》(闽卫农社[2013]57号)和《关于将唇腭裂、尿道下裂纳入农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》(闽卫农社[2013]67号)精神,经研究决定,将急性心肌梗塞、脑梗塞等11类病种纳入我市新农合重大疾病医疗保障范围,提高保障水平,现将有关事项通知如下。    

一、纳入病种范围      

在已经开展儿童先天性心脏病等8类重大疾病保障的基础上,将急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂等11类病种纳入新农合重大疾病医疗保障范围,具体病种诊断名称及范围详见附件。      

二、定点救治医院      

择优选择具备救治条件、能够开展即时结算业务的二级及以上新农合定点医院作为重大疾病定点救治医院,具体定点救治医院详见附件。

三、基金支出渠道、付费标准和结算      

1、急性心肌梗塞、脑梗塞等11类纳入大病保障病种费用由县级新农合住院统筹基金承担,重大疾病补偿费用计入当地个人年度住院费用补偿封顶线。      

2、重大疾病医疗保障费用支付实行单病种定额付费和单病种限额付费二种方式。单病种定额付费是指新农合管理经办机构按该病种定额标准(含患者从确诊收治住院的门诊检查、住院后按临床路径或诊疗常规治疗到出院整个治疗过程发生的医疗费用,包括择日住院前门诊的诊疗费、检查费以及住院治疗期间的治疗费、床位费、护理费、医用耗材等)乘以补偿比例支付给医疗机构。单病种限额付费是指新农合管理经办机构在单病种最高限额范围内,按实际支出的诊疗费用乘以补偿比例支付给医疗机构。各病种的定额、限额付费标准详见附件。      

3、重大疾病医疗保障的费用结算实行即时结报。      

重大疾病确认程序、补偿方案、费用管理和特殊情况处理等有关事项按照泉州市卫生局、民政局、财政局下发的《泉州市提高新农合参合人员重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)》(泉卫基妇〔2013〕201号)相关规定执行。      

四、工作要求      

1、各县(市、区)卫生部门要按照本通知要求,加大宣传力度,提高参合人员对新农合重大疾病保障政策的知晓率,积极实施重大疾病保障工作,提高新农合重大疾病保障水平。      

2、各县(市、区)卫生、民政部门要密切配合,落实新农合大病保障与医疗救助工作的有效衔接。每月15日前县级新农合管理(经办)机构向当地民政部门提交垫付民政救助资金的结算表,民政部门应在每月20日前及时将医疗救助款拨付给当地新农合管理(经办)机构。实现新农合与医疗救助一站式服务,减轻患者医药费用负担。      

3、各县(市、区)新农合管理(经办)机构要加强重大疾病保障工作的日常监督与管理,落实相关政策,完善重大疾病信息统计与报送工作,推动新农合重大疾病保障工作顺利开展。      

4、重大疾病定点救治医院要认真落实新农合大病保障患者定点救治、定额结算的工作要求,严格按临床路径或诊疗常规开展救治工作,确保医疗质量。及时完成医院医疗信息系统单病种和择日住院接口改造工作,推进即时结算,方便群众就医。      

附件:泉州市新增11类新农合重大疾病医疗保障病种范围、定点救治医疗机构、定额(限额)标准          

     

泉州市卫生局       泉州市财政局      泉州市民政局

2014年3月15日

     

附件      

泉州市新增11类新农合重大疾病医疗保障病种范围、定点医疗机构、定额(限额)标准      

重大疾病名称            

病种范围            

定点医疗机构            

定额(限额)标准            

备注            



急性心肌梗塞

凡第一诊断为急性心梗:          

1.急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3),行一般治疗和再灌注治疗;            

2.急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4), 行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)            

急性心急梗塞定点救治医院以市级以上医院为主,开展介入治疗的定点医院必须取得心血管疾病介入诊疗资质。          

省级定点医院:福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总院。            

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院、泉州东南医院。            

县级定点医院:泉港区医院、附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、晋江市安海医院、南安市医院、南安市中医院、惠安县医院、安溪县医院、安溪县中医院、永春县医院、永春县中医院,德化县医院,德化县中医院。            

省级定点医院定额标准:            

1.药物治疗(含溶栓治疗):2.5万元/人次。            

2.药物+介入治疗:7万元/例。            

市级定点医院定额标准:            

1.药物治疗(含溶栓治疗):1.5万元/人次。            

2.药物+介入治疗:5万元/例。            

县级定点医院定额标准:            

1.药物治疗(含溶栓治疗):1.2万元/人次。            

2.药物+介入治疗:4万元/例。            

药物+介入治疗定额标准包含血栓抽脂术、IABP、CABG、穿孔封堵或修补术、临时起搏器费用,不包含安装永久起搏器相关费用。



脑梗死

凡第一诊断为脑梗死(ICD10:I63),采用药物治疗和介入治疗

           

省级定点医院:福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医大附属第一医院、福建医大附属第二医院、解放军南京军区福州总院。            

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、市中医院、医高专附属人民医院、泉州正骨医院、泉州东南医院。            

县级定点医院:泉港区医院、附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、晋江市安海医院、南安市医院、南安市中医院、惠安县医院、安溪县医院、安溪县中医院、永春县医院、永春县中医院、德化县医院、德化县中医院            

省级定点医院定额标准:            

1.药物治疗(含溶栓治疗):2.5万元/人次。            

2.药物+介入治疗:5万元/例。            

市级定点医院定额标准:            

1.药物治疗(含溶栓治疗):2万元/人次。            

2.药物+介入治疗:4.5万元/例。            

县级定点医院定额标准:

1.药物治疗(含溶栓治疗):1.2万元/人次。            

2.药物+介入治疗:3.5万元/例。            

超出单病种定额标准的部分,由各定点医院承担。          



Ⅰ型糖尿病

凡第一诊断为1型糖尿病(ICD10:E10.2-10.9)(不含并发症)的采用药物规范化治疗。

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院,泉州正骨医院、泉州东南医院。            

县级定点医院:泉港区医院、附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、晋江市安海医院、南安市医院、南安市中医院、惠安县医院、安溪县医院、安溪县中医院、永春县医院、永春县中医院、德化县医院、德化县中医院。

最高限额标准4500元/年。          

           

1. 最高限额标准不包含并发症的药品费用和检查费用。            

2.1型糖尿病实行门诊治疗,费用仅限于治疗所需的混合胰岛素和定期门诊检查费用,结算时按实际发生的费用进行结算,超出限额标准部分由定点医院承担。            



甲亢

凡第一诊断为甲亢(ICD10:E05),1、手术治疗ICD-9-CM-3:06.3902):行双侧甲状腺部分切除术、次全切除术、全切除术。2、常规药物治疗;3、同位素131I治疗。          

           

开展甲亢救治的定点医院必须具备肺功能、甲状腺摄131I功能测定、甲状腺同位素扫描、甲状腺B超、电子喉镜等检查设备;开展放射性同位素131I治疗的定点医院必须具有经核准登记的131I诊疗科目。          

省级定点医院:福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建中医药大学附属省人民医院、福建中医药大学附属第二人民医院、解放军南京军区福州总医院。            

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院、泉州正骨医院、泉州东南医院。            

县级定点医院:泉港区医院、附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、晋江市安海医院、南安市医院、南安市中医院、惠安县医院、安溪县医院、安溪县中医院、永春县医院、永春县中医院、德化县医院、德化县中医院。

省级定点医院定额标准:            

1、开放手术:1.7万元/人次,            

腔镜手术:1.8万元/人次。          

2、同位素131I治疗定额标准3000元/人(包含药物费用和同位素131I治疗费用)。            

3、药物治疗(门诊费用):最高限额3000元/年,包括口服药物治疗的费用、定期检查费用。            

市级定点医院定额标准:            

1、手术治疗:1.5万元/人次。            

2、药物治疗:同省级。            

县级定点医院定额标准:            

1、手术治疗:1.2万元/人次。            

2、药物治疗:最高限额2000元/年。            

1.甲亢治疗限额标准是指以门诊治疗为主的,口服药物费用和定期门诊检查费用,结算时按实际发生的费用进行结算。超出限额标准部分由定点医院承担。            

2.定额标准不包含严重并发症的抢救费用。            



肺癌

凡第一诊断为肺癌(ICD10:C34/D02.2),行肺叶切除术、全肺切除术、肺癌根治术、或经胸腔镜行肺叶切除术的。

省级定点医院:福建省肿瘤医院、福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、福建中医药大学附属省人民医院、福建中医药大学附属第二人民医院、解放军南京军区福州总医院            

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、泉州市中医院。            

县级定点医院:附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、南安市医院、安溪县医院。

省级定点医院定额标准:            

1.腔镜手术:6.5万元/例,            

2.开放手术:5.5万元/例。            

市级定点医院定额标准:            

1.腔镜手术:5.5万元/例,            

2.开放手术:4.5万元/例。            

县级定点医院定额标准:

1.腔镜手术:4.5万元/例,            

2.开放手术:3.5万元/例。            

1.定额标准不包含严重并发症的救治费用。            

2.超出单病种定额标准的部分,由定点医院承担。            

           



食道癌

凡第一诊断为食道癌(ICD10:C15/D00.1),行食道癌切除术(食管切除+颈胸腹三野淋巴结清扫+消化道重建术)、胸腔内食管-胃吻合术等。

开展食道癌救治的定点医院必须具备CT、食管镜、肺功能及病理等相关检查手段。            

省级定点医院:同上。            

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院。            

县级定点医院:附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、南安市医院、安溪县医院。

省级定点医院定额标准:            

1.开放手术:7万元/例;            

2.腔镜手术:8万元/例。

市级定点医院定额标准:            

1.开放手术:5.5万元/例;            

2.腔镜手术:6.5万元/例。            

县级定点医院定额标准:            

1.开放手术:3.5万元/例;            

2.腔镜手术:4.5万元/例。            



胃癌

凡第一诊断为胃癌(ICD-10:C16/ D00.2)行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术,姑息切除术,短路或造口术(ICD-9-CM-3:43.4-43.9)。          

省级定点医院:同上。            

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院、泉州东南医院。            

县级定点医院:泉港区医院、附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、晋江市安海医院、南安市医院、惠安县医院、安溪县医院、安溪县中医院、永春县医院、德化县医院、德化县中医院。

省级定点医院定额标准:            

1.开放手术:            

全  胃:6.5万元/例,

次全胃:5.5万元/例。            

2.腔镜手术在开放手术费用基础上每例增加1万元/例。

市级定点医院定额标准:            

1.开放手术:            

全  胃:5万元/例,

次全胃:4.5万元/例。            

2.腔镜手术:在开放手术费用基础上每例增加1万元/例。            

县级定点医院定额标准:

1.开放手术:            

全  胃:3.5万元/例,

次全胃:3万元/例。            

2.腔镜手术:在开放手术费用基础上每例增加1万元/例。            






结肠癌

凡第一诊断为结肠癌(ICD10:C20)行结肠病损坏切除术、回肠结肠切除术、结肠-直肠吻合术或造口术。

开展直肠癌、结肠癌救治的定点医院须具备纤维结肠镜或电子结肠镜、影像、病理组织学等相关检查手段,并配备至少1名副高以上职称的医师。          

省级定点医院:同上            

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市光前医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院、泉州东南医院。            

县级定点医院:泉港区医院、附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、晋江市安海医院、南安市医院、南安中医院、惠安县医院、安溪县医院、安溪县中医院、永春县医院、德化县医院、德化县中医院。

省级定点医院定额标准:            

1.开放手术:5万元/例,            

2.腔镜手术:5.5万元/例。

市级定点医院定额标准:            

1.开放手术:4.5万元/例,            

2.腔镜手术:5万元/例。            

县级定点医院定额标准:

1.开放手术:3万元/例,            

2.腔镜手术:4万元/例。



省级定点医院定额标准:            

1.高位直肠癌:开放手术:5万元/例,腔镜手术:7万元/例。            

2.低位或超低位直肠癌:开放手术:7万元/例,腔镜手术:9万元/例。

市级定点医院定额标准:            

1.高位直肠癌:开放手术:4.5万元/例,腔镜手术:6万元/例。            

2.低位或超低位直肠癌:开放手术:5万元/例,腔镜手术:6万元/例。

县级定点医院定额标准:            

1.高位直肠癌:开放手术:3.5万元/例,腔镜手术:4.5万元/例。                      

2.低位或超低位直肠癌:开放手术:4万元/例,腔镜手术:4.5万元/例。            



直肠癌

凡第一诊断为直肠癌(ICD10:C20)行前切除术(低位或超低位);腹会阴联合直肠癌切除术(miles术);hartmman术;造瘘术。



重大疾病名称          

病种范围          

定点医疗机构          

定额(限额)标准          

备注          


唇腭裂          

凡第一诊断为唇腭裂(唇裂ICD-10:Q36,腭裂 ICD-10:Q35),行唇、腭、唇腭裂修复术,以及再次修复术的新农合患者,纳入重大疾病保障范围。          

           

省级定点医院:福建省立医院、*福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总医院。          

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市妇幼保健院·儿童医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院。          

县级定点医院:附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、南安市医院、安溪县医院。

定点医院定额标准:          

1.三甲医院:5500元/例。          

2.三乙医院:5000元/例。          

1. 在中华慈善总会“微笑列车”项目指定的定点救治医院进行矫治手术,并符合免费矫治条件的,先由“微笑列车”项目援助基金支付,定额标准的剩余部分由新农合基金支付;          

2. 在非“微笑列车”项目指定的定点救治医院的患者,或在“微笑列车”项目指定的定点救治医院但不符合“微笑列车”项目免费矫治条件的患者,定额标准的80%由新农合基金支付,个人支付20%,属于民政救助对象的患者,由民政医疗救助基金支付20%,个人不负担。          


尿道下裂          

第一诊断为尿道下裂(ICD-10:Q54),行阴茎伸直术和尿道形成术(ICD-9-CM-3:58.4501),术后尿道瘘再次手术。          

省级定点医院:福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属第二医院、解放军南京军区福州总医院。          

市级定点医院:泉州市第一医院、解放军180医院、市妇幼保健院·儿童医院、泉州市中医院、医高专附属人民医院。。          

县级定点医院:泉港区医院、附一闽南分院、石狮市医院、晋江市医院、晋江市中医院、晋江市安海医院、南安市医院、惠安县医院、安溪县医院、安溪县中医院、永春县医院、德化县医院。            

省级定点医院定额标准:          

1.规范手术:1.4万元/例。          

2.合并斜疝手术:1.5万元/例。          

市级定点医院定额标准: 1万元/例。

县级定点医院: 9500元/例。            

不包含术后尿道狭窄、尿道憩室等并发症再次手术。          













说明:*表示为中华慈善总会“微笑列车”项目指定的A级免费救治定点医院,A级定点医院资助标准为3996元/例。