医疗机构合作计划
各县（市、区）卫生局，各市管新农合定点医院，市新农合补助服务中心：
洛阳市卫生局制定了《洛阳市新型农村合作医疗大病保险实施方案》，现印发你们，请认真贯彻执行。
2014年1月24日
洛阳市新型农村合作医疗大病保险实施方案
为提高新农合重大疾病医疗保障水平，不断完善新型农村合作医疗制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效缓解参合农民大病致贫、返贫问题，根据《河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）的通知》（豫政办〔2013〕22号，以下简称《实施意见》）和《洛阳市人民政府办公室关于印发
一、筹资机制
（一）筹资标准。我市2014年度新农合大病保险筹资标准暂定为人均20元，筹资标准可随区域经济社会发展水平的提高逐步提高。
（二）资金来源。新农合大病保险资金来源于新农合基金，不增加政府和农民个人额外负担。大病保险资金筹资标准提高后的资金来源由新农合年度提高筹资时统筹解决。
(三)统筹层次和范围。新农合大病保险实行市级统筹，建立市级统筹资金专户，全市统一政策，统一标准，统一赔付比例，统一组织实施,提高抗风险能力。
二、保障内容
（一）保障对象。新农合大病保险保障对象为我市当年参加新农合的农民。新生儿出生当年随参合母亲自动获得大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用后获得大病保险待遇。
(二)保障范围。参合农民在保险年度内住院累计发生的合规医疗费用，在扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过大病保险起付标准的部分进入保障范围。 以下费用不纳入保障范围：
1.在零售药店购药和门诊就医(含门诊慢性病、门诊特定项目等)；
2.超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品；
3.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；
4.超过国家、省价格部门规定的医疗服务价格收费标准；
5.各类器官、组织移植的器官源和组织源；
6.人工器官和体内置放材料超过医疗保险限量限价规定；
7.新型昂贵的非必需的特殊检查项目；
8.非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。
9.在非新农合定点医疗机构，或未经新农合管理部门审批同意自行转诊至省外医疗机构发生的医疗费用。
(三)起付标准及报销比例 参合农民在保险年度内住院累计发生的合规医疗费用，扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超过2.0万元的部分，按50%的比例给予报销。 大病保险起付线年度内仅支付一次，起付线以上合规医疗费用只参加一次大病保险报销计算。
（四）封顶线 参合农民在保险期限内可享受的最高补偿金额为20万元。
（五）保险期限 新农合大病保险与新农合运行时间一致，每年的1月1日起至12月31日止。
三、补偿办法
（一）市辖区内定点医院住院就医报销办法 参合农民住院就医（含意外伤害经审核批准纳入新农合补偿的）自付医疗费用达到新农合大病保险起付额度时，实行新农合基本医疗、新农合大病保险“一站式”即时结报。
（二）市辖区外定点医院住院就医报销办法 在市辖区外定点医疗机构住院就医符合新农合大病保险补偿政策的参合患者，凭相关材料在参合地乡镇卫生院新农合补助服务站办理新农合大病保险补偿。 对符合新农合大病补偿由于承办机构的原因而没有即时结报的大病患者，承办大病保险的商业保险机构应主动提供大病保险的补偿业务。 参保人因个人原因在外地就医当年未享受报销的，须在住院次年的6月30日前办理报销申报手续。
四、补助流程
（一）首先办理新农合基本医疗补偿及其他社会救助补偿
1、参合农民按照新农合基本医疗程序提供相应资料办理新农合基本医疗补偿；
2、非低保及其他社会救助患者，先进行新农合基本医疗补偿，补偿后如符合大病保险政策，再办理新农合大病补偿。
3、低保和其他社会救助患者，新农合基本医疗补偿后，进行低保或其他社会救助等医疗费用的补偿，两项补偿后如符合大病保险政策，再办理新农合大病保险补偿。
（二）办理大病保险补偿
1、确定患者是否享受新农合大病保险。患者新农合基本医疗补偿（如为低保患者再进行低保等其他社会救助补偿）结束后，界定患者本次住院或累计住院的个人自付是否超出大病保险起付额度2万元，查询新农合大病保险系统，确认患者是否享受大病保险补偿。如未达到大病保险政策起付额度的，不进行新农合大病保险补助；如达到大病保险政策起付额度的，办理新农合大病保险补助。
2、界定符合大病保险政策的合规医疗费用。根据《洛阳市人民政府办公室关于印发
3、计算大病保险的补偿费用。根据患者的住院清单，录入计算机系统软件，查询其新农合基本医疗补偿情况（如为低保或其它社会救助患者还应了解其相关补偿情况）等，对该患者单次或住院累计发生的合规医疗费用，在扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付超出2.0万元的部分，按50%的比例给予补偿。电脑计算出本次大病补偿费用，与手工计算出的大病保险补偿费用进行复核，符合无误后，打印新农合大病保险补偿单。 单次或累计住院符合新农合大病补偿费用的计算：新农合大病补偿费用=（患者住院医疗总费用-新农合基本医疗补偿费用-低保等其他社会救助补偿费用-2万元-新农合大病保险不合规费用）×50%； 如大病保险补偿后患者再次住院，大病保险起付线仅支付一次，保险年度内再次住院不需支付起付线。大病保险补偿费用的计算：新农合大病补偿费用=（患者本次住院医疗总费用-新农合基本医疗补偿费用-低保等其他社会救助补偿费用-新农合大病保险不合规费用）×50%。
4、大病保险凭证管理。大病保险补偿所需材料除出具新农合大病保险结算单，并由患者签字（患者无法签字应出具委托证明）外，其余补偿资料与新农合基本医疗补偿资料共用，最大限度地方便参合居民补偿。
五、业务衔接
（一）各新农合定点医疗医疗机构要配合中国人寿方面做好新农合基本医疗与新农合大病保险系统的对接、补助人员的业务培训、计算机操作流程的培训等，确保按期开展大病保险工作。 （二）中国人寿方面要配备人员组建新农合大病保险结算中心，建立新农合大病保险结算信息系统，与新农合管理信息系统进行互联互通和必要的信息交换、数据共享，做好系统的使用、技术指导和保障工作、人员政策培训等。