医疗机构合作计划
一、办理异地门诊大病所需资料：患者本人医疗保险证、身份证、居住地二级以上医疗机构（含二级）出具的疾病诊断证明或住院小结（注明所患疾病名称）、病种相关检查化验报告单、近期免冠一寸照片1张、《石嘴山市城镇职工医疗保险门诊大病申请审批表》。精神病需准备二级或二级以上医院的门诊病历或住院病历。
二、门诊大病病种及最高支付限额：1、高血压 3500元 2、类风湿性关节炎 2500元 3、冠心病 3000元 4、透析治疗 暂不定额 5、糖尿病 3000元 6、精神病 10000元 7、恶性肿瘤放疗或药物治疗 暂不定额8、肺心病 3000元 9、器官移植术后抗排斥治疗 暂不定额 10、肺气肿 3000元 11、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）5000元 12、脑血管后遗症 3000元13、肝硬化 10000元 14、支气管哮喘 3000元 15、心、脑、大动脉血管术后综合治疗 10000元 16、系统性红斑狼疮 3000元 17、慢性肾脏病 5000元18、白血病 暂不定额。
三、门诊大病处方本使用注意事项：门诊大病处方本在就诊时必须有主治医师填写当次门诊大病简要病历。处方一式两联门诊病历，第一联留底报销，第二联患者用于交费取药，处方需加盖门诊收费章后有效，处方日期及金额应与门诊发票一致。在诊疗过程中如进行相关检查，应有主治医师在处方中开具检查项目名称，并注明检查项目价格、加盖门诊收费印章。患者每次就诊应打印当次门诊费用清单（清单内容包括日期、药品及诊疗名称、规格、单价、数量及总价），每次就诊应按病种分处方开具相关药品及诊疗项目，非门诊慢性病病种的药品，禁止出现在要报销的处方及收据上。
四、办理了门诊大病的参保人员必须在选定的医院就医。门诊大病的诊疗和用药不能超出《门诊大病小目录》范围。每次开同类药品不超过三种；每次就诊处方用药量不得超过30天，糖尿病、精神分裂症患者可延长到一个月用量，中药方剂一般为3剂，最多不超过7剂，每次开具注射用药和输液一般情况限3天量，特殊情况可放宽到5天量，但应当注明理由；对病情稳定的门诊大病患者如需外出在国内旅游或探亲，凭本人书面申请，经医疗保险经办机构审核同意后，可酌情开具5周内相关药品
五、门诊大病的结算：
（一）异地门诊大病参保患者在诊疗过程中全额垫付诊疗费用，实行年度报销制度。门诊大病患者在每年12月底将本年度门诊大病诊疗费用交由石嘴山市医疗保险事务管理中心服务大厅报销。
（二）、基本医疗保险门诊大病起付标准为300元，患2种或2种以上门诊大病的不增加起付标准。城镇职工基本医疗保险门诊大病起付标准以上符合医保政策范围的医疗费用支付比例为75%，对于恶性肿瘤门诊放化疗、组织器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析、重型精神疾病药物治疗报销比例提高85%。
（三）异地门诊大病报销所需资料：患者本人医疗保险证、身份证、中国银行存折/卡复印件、《石嘴山市基本医疗保险门诊大病申请审批表》复印件、门诊发票原件、门诊大病处方存根联、门诊费用清单，门诊检查化验报告单。患者在报销前应将报销资料按就诊日期、种类整理完毕。
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