医疗机构合作计划乌兰察布市新型农村牧区合作医疗监督管理实施细则
为保证我市新型农村合作医疗工作的顺利实施，根据《自治区新型农村合作医疗管理办法》(〔2013〕194号)，在2014年《乌兰察布市新型农村合作医疗市级统筹补偿方案》的基础上，特制定本细则。
一、责任化分
乌兰察布市新型农村牧区合作医疗管理办公室负责市本级及自治区级定点医疗机构监管。各旗县市（区）卫生局合管办负责本辖区内定点医疗机构服务行为的监管。
二、资金筹集及管理
（一）农村合作医疗基金来源包括：
1、农民个人缴纳；
2、集体经济扶持；
3、政府（财政）资助；
4、农村合作医疗基金利息收入；
5、社会捐赠资金；
6、其他来源；
（二）农村合作医疗基金筹资标准：
根据自治区统一规定筹资标准执行。2014年具体标准为390元，其中中央补助220元、自治区补助50元、市县财政补助各25元个人缴费70元。
新型农村合作医疗资金以年度进行收缴，收缴时间为每年10月1日至次年2月底。各旗县乡政府于次年2月底将参合人员缴纳的资金汇入辖区卫生局“新型农村合作医疗基金收入户”。辖区卫生局合管办于缴费截止后，将新农合收入户资金汇总缴入“市新型农村合作医疗保障基金专户”。
三、报销管理
1、门诊统筹工作由定点的乡镇卫生院和一体化管理卫生室实施，实行垫付补偿，参合农牧民在辖区内乡镇卫生院和定点村卫生室就诊时，需凭本人身份证和合作医疗证，以结算单为报销凭证当场结报，治疗期间不得带与本病无关的药品。报销人必须在结算单上签字，并留下联系电话和地址。定点村卫生室按月将报销情况经自查无误报辖区乡镇卫生院，并在乡村两级公示。各乡镇卫生院负责将有关信息汇总上报旗县合管办，以便旗县合管办审核后结算。村卫生室将上报的处方统一保管，以备检查。
2、个人缴费截止日后出生的新生儿，只要其父亲或母亲一方参，即视为新生儿当年也参合，享受当年新农合补偿。
3、既参加新农合又参加商业保险的，新农合报销不再扣除商业保险公司理赔资金。
4、经办机构应当在30日内予以审核结报，存有异议需要核实的，可延长至60日内审核结报。参合患者因保管不善或其它原因造成住院费用单据缺失，不能提供原始费用结算凭证及有效证明的医药费用，新农合不再给予补偿。
5、慢性病和特殊病种大额门诊费用报销不设起付线，当年发生门诊费用，当年报销。截止报销日期为次年2月底。提交的资料，诊断证明、发票、清单、身份证复印、参合本，如没有清单的，但处方或发票上标明药品名、数量、单价等与所患疾病相吻合的，否则发票上只写药费等无法鉴别的，则不予报销。
四、对定点医疗机构监督管理
1、严格实行定点医疗机构准入制度。各旗县市（区）卫生局要以方便农牧民就诊为原则，在农村牧区卫生机构中选择技术水平高、诚实守信的医疗机构作为合作医疗定点医疗机构，并对乡村两级医疗机构进行资格认定，符合条件的确定为新农合定点医疗机构。并上报市卫生局备案.盈利性医疗机构经各旗县市合管办审核合格后上报市合管办审批，并向社会公示。旗县市（区）合管办应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。
2、管理制度。各旗县市（区）卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将所辖范围内新农合定点医疗机构的监管纳入日常工作考核指标体系。定点医疗机构要内设合管办，建立各项监督和管理制度，防止过度医疗、开大处方、多做检查、分解收费、增设名目滥收费的现象出现。对医疗机构不合理用药，滥用抗生素等现象要严格管理，对所辖区范围出现的违规违纪行为，由定点医疗机构所属辖区范围内卫生局合管办依据有关规定严肃处理。
3、实行医药费用补偿公示制。定点医疗机构应将服务项目、补偿项目、收费标准及常用药品价格等信息在醒目位置公开张贴，将农牧民获得门诊补偿情况定期公示。
4、严格监督检查。旗县市区卫生局合管办要定期或不定期组织人员，现场核查辖区内各定点医疗机构住院治疗及用药的规范执行情况。乌兰察布市卫生局合管办不定期检查、抽查。对监管不到位的旗县市区，进行通报批评，对严重违规违纪的依法处理。
5、严格执行医用耗材政府集中招标制度。医用耗材超出招标价格的，超出部分由医疗机构自付。市内定点医疗机构要提供医用耗材明细与价格清单，不提供清单的，费用由医疗机构自付。
6、建立举报投诉制度。旗乡经办机构、定点医疗机构要设立举报箱，公布投诉电话。旗县合管办对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
五、罚则
为进一步加强基金监督管理，促进我市新型农村牧区合作医疗规范运行，规范医疗服务行为，确保基金安全和群众切身利益。依据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》的规定，对下列行为，依纪依法给予纪律处分：
（一）在新农合监督管理工作中，有下列行为之一的，由其行政主管部门或监察部门给予通报批评或限期整改等处理，对直接负责的人员和其他相关责任人员给予行政处分：
1、卫生行政部门疏于监管，致使新农合工作出现重大问题的；
2、不按照规定的内容、时间、地点、形式和范围公示有关事项的；
3、不受理群众举报，或者对群众反映的问题不及时处理或处理不当，造成不良影响的；
4、有案不查，或不按照规定移送案件线索的；
5、不将追缴的新农合资金缴入新农合基金财政专户的；
（二）经办机构工作人员有下列行为之一者，由合作医疗管理委员会会同有关部门责令其检查、通报批评、对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚：构成违纪的，依纪依法给予纪律处分：
1、违反规定擅自提高或降低补偿标准的；
2、与他人串通，套取新农合补偿金的；
3、利用职务之便，收受钱物的；
4、不按照规定及时足额支付新农合补偿金的，在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
（三）定点医疗机构违反政策规定，经核实，有下列情形之一的，予以通报批评并限期整改，拒付相关费用或应追回违规金额的；情节严重的，取消定点医疗机构资格；触犯法律法规的，提请有关部门依法追究当事人法律责任：
1、采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的；
2、不符合住院标准收住院治疗，或者故意延长病人住院时间；
3、将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内的，或将其他药品、生活用品、保健食品和用品串换成新农合基金支付范围内药品的，或搭车开药的；
4、与所患疾病无关的检查、治疗、用药或提供过度服务的；
5、医疗机构与患者串通或者医疗机构直接冒用参合农民姓名，采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或变相套取新农合基金的；
6、出具与新农合补偿有关的虚假医学证明，伪造虚假病历和票据,造成新农合基金流失的；
7、?其他违反合作医疗管理规定的；
（四）村级定点医疗机构有下列行为之一者，取消定点资格：
1、发生普通门诊补偿不及时填写合作医疗证的；
2、与患者联合伪造虚假报销资料或对冒名顶替等套取合作医疗基金行为提供方便的；
3、非基本药物或网下购买基本药品数量较多；
4、存在药品价格不统一的；
5、不使用合作医疗门诊统筹三联处方或不及时开据处方，事后补开的；
6、处方及补偿登记表无患者签字或未经许可代签的；处方未复写或不提供患者保存联处方的。
一、责任化分
乌兰察布市新型农村牧区合作医疗管理办公室负责市本级及自治区级定点医疗机构监管。各旗县市（区）卫生局合管办负责本辖区内定点医疗机构服务行为的监管。
二、资金筹集及管理
（一）农村合作医疗基金来源包括：
1、农民个人缴纳；
2、集体经济扶持；
3、政府（财政）资助；
4、农村合作医疗基金利息收入；
5、社会捐赠资金；
6、其他来源；
（二）农村合作医疗基金筹资标准：
根据自治区统一规定筹资标准执行。2014年具体标准为390元，其中中央补助220元、自治区补助50元、市县财政补助各25元个人缴费70元。
新型农村合作医疗资金以年度进行收缴，收缴时间为每年10月1日至次年2月底。各旗县乡政府于次年2月底将参合人员缴纳的资金汇入辖区卫生局“新型农村合作医疗基金收入户”。辖区卫生局合管办于缴费截止后，将新农合收入户资金汇总缴入“市新型农村合作医疗保障基金专户”。
三、报销管理
1、门诊统筹工作由定点的乡镇卫生院和一体化管理卫生室实施，实行垫付补偿，参合农牧民在辖区内乡镇卫生院和定点村卫生室就诊时，需凭本人身份证和合作医疗证，以结算单为报销凭证当场结报，治疗期间不得带与本病无关的药品。报销人必须在结算单上签字，并留下联系电话和地址。定点村卫生室按月将报销情况经自查无误报辖区乡镇卫生院，并在乡村两级公示。各乡镇卫生院负责将有关信息汇总上报旗县合管办，以便旗县合管办审核后结算。村卫生室将上报的处方统一保管，以备检查。
2、个人缴费截止日后出生的新生儿，只要其父亲或母亲一方参，即视为新生儿当年也参合，享受当年新农合补偿。
3、既参加新农合又参加商业保险的，新农合报销不再扣除商业保险公司理赔资金。
4、经办机构应当在30日内予以审核结报，存有异议需要核实的，可延长至60日内审核结报。参合患者因保管不善或其它原因造成住院费用单据缺失，不能提供原始费用结算凭证及有效证明的医药费用，新农合不再给予补偿。
5、慢性病和特殊病种大额门诊费用报销不设起付线，当年发生门诊费用，当年报销。截止报销日期为次年2月底。提交的资料，诊断证明、发票、清单、身份证复印、参合本，如没有清单的，但处方或发票上标明药品名、数量、单价等与所患疾病相吻合的，否则发票上只写药费等无法鉴别的，则不予报销。
四、对定点医疗机构监督管理
1、严格实行定点医疗机构准入制度。各旗县市（区）卫生局要以方便农牧民就诊为原则，在农村牧区卫生机构中选择技术水平高、诚实守信的医疗机构作为合作医疗定点医疗机构，并对乡村两级医疗机构进行资格认定，符合条件的确定为新农合定点医疗机构。并上报市卫生局备案.盈利性医疗机构经各旗县市合管办审核合格后上报市合管办审批，并向社会公示。旗县市（区）合管办应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。
2、管理制度。各旗县市（区）卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将所辖范围内新农合定点医疗机构的监管纳入日常工作考核指标体系。定点医疗机构要内设合管办，建立各项监督和管理制度，防止过度医疗、开大处方、多做检查、分解收费、增设名目滥收费的现象出现。对医疗机构不合理用药，滥用抗生素等现象要严格管理，对所辖区范围出现的违规违纪行为，由定点医疗机构所属辖区范围内卫生局合管办依据有关规定严肃处理。
3、实行医药费用补偿公示制。定点医疗机构应将服务项目、补偿项目、收费标准及常用药品价格等信息在醒目位置公开张贴，将农牧民获得门诊补偿情况定期公示。
4、严格监督检查。旗县市区卫生局合管办要定期或不定期组织人员，现场核查辖区内各定点医疗机构住院治疗及用药的规范执行情况。乌兰察布市卫生局合管办不定期检查、抽查。对监管不到位的旗县市区，进行通报批评，对严重违规违纪的依法处理。
5、严格执行医用耗材政府集中招标制度。医用耗材超出招标价格的，超出部分由医疗机构自付。市内定点医疗机构要提供医用耗材明细与价格清单，不提供清单的，费用由医疗机构自付。
6、建立举报投诉制度。旗乡经办机构、定点医疗机构要设立举报箱，公布投诉电话。旗县合管办对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
五、罚则
为进一步加强基金监督管理，促进我市新型农村牧区合作医疗规范运行，规范医疗服务行为，确保基金安全和群众切身利益。依据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》的规定，对下列行为，依纪依法给予纪律处分：
（一）在新农合监督管理工作中，有下列行为之一的，由其行政主管部门或监察部门给予通报批评或限期整改等处理，对直接负责的人员和其他相关责任人员给予行政处分：
1、卫生行政部门疏于监管，致使新农合工作出现重大问题的；
2、不按照规定的内容、时间、地点、形式和范围公示有关事项的；
3、不受理群众举报，或者对群众反映的问题不及时处理或处理不当，造成不良影响的；
4、有案不查，或不按照规定移送案件线索的；
5、不将追缴的新农合资金缴入新农合基金财政专户的；
（二）经办机构工作人员有下列行为之一者，由合作医疗管理委员会会同有关部门责令其检查、通报批评、对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚：构成违纪的，依纪依法给予纪律处分：
1、违反规定擅自提高或降低补偿标准的；
2、与他人串通，套取新农合补偿金的；
3、利用职务之便，收受钱物的；
4、不按照规定及时足额支付新农合补偿金的，在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
（三）定点医疗机构违反政策规定，经核实，有下列情形之一的，予以通报批评并限期整改，拒付相关费用或应追回违规金额的；情节严重的，取消定点医疗机构资格；触犯法律法规的，提请有关部门依法追究当事人法律责任：
1、采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的；
2、不符合住院标准收住院治疗，或者故意延长病人住院时间；
3、将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内的，或将其他药品、生活用品、保健食品和用品串换成新农合基金支付范围内药品的，或搭车开药的；
4、与所患疾病无关的检查、治疗、用药或提供过度服务的；
5、医疗机构与患者串通或者医疗机构直接冒用参合农民姓名，采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或变相套取新农合基金的；
6、出具与新农合补偿有关的虚假医学证明，伪造虚假病历和票据,造成新农合基金流失的；
7、?其他违反合作医疗管理规定的；
（四）村级定点医疗机构有下列行为之一者，取消定点资格：
1、发生普通门诊补偿不及时填写合作医疗证的；
2、与患者联合伪造虚假报销资料或对冒名顶替等套取合作医疗基金行为提供方便的；
3、非基本药物或网下购买基本药品数量较多；
4、存在药品价格不统一的；
5、不使用合作医疗门诊统筹三联处方或不及时开据处方，事后补开的；
6、处方及补偿登记表无患者签字或未经许可代签的；处方未复写或不提供患者保存联处方的。