医疗机构合作计划
根据内蒙古自治区卫生厅《关于印发内蒙古自治区2014年新型农村合作医疗补偿方案指导意见的通知》（内卫发〔2014〕1号）精神，结合我市实际，现制定本方案。
一、基本原则及目标
（一）基本原则
一是坚持市级统筹原则。市本级设立新农合基金专户，财政补助资金和个人缴纳费用要实行专户管理，旗县不设新农合基金专户，旗县新农合经办机构只设立收支户用于新农合基金周转和支出。二是坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余的原则。三是坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面的原则。四是坚持便民利民惠民原则。在确保基金安全的前提下，进一步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。五是坚持合理利用卫生资源原则。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。
（二）目标
充分发挥新农合基金有效作用，不断提高新农合重大疾病保障水平，积极探索开展农牧民大病保险制度试点，建立完善新农合多层次医疗保障制度，有效减轻参合农牧民医疗费用负担。
二、新农合基金使用和补偿范围
（一）合理使用基金
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、重大疾病保障基金、门诊统筹基金和风险基金，统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的基金总额的25%（含风险基金），当年结余不超过当年统筹基金总额的15%（含风险基金）。当统筹基金发生透支时，由各旗县市（区）政府部门承担透支责任，各旗县市（区）政府填补50%的基金透支部分。
（二）基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员本年度内因病在门诊统筹定点医疗机构门诊治疗发生的费用，因大病在各级新农合定点医疗机构住院治疗发生的政策范围内费用。
新农合基金不予补助范围:
1.超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗设施目录范围的医疗费用；
2.境外就医的医疗费用；
3.交通肇事、工伤、医疗事故等依法应当由侵权人赔偿的医疗费用；
4.应当由公共卫生服务负担的；
5.应当从工伤保险基金中支付的；
6.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
7.因美容、整形等非基本医疗需要发生医疗费用的。
三、基本补偿政策
（一）住院补偿
1.继续执行2013年政策。起付线：乡级医疗机构50元，县级医疗机构200元，市级二级医疗机构300元，市级三级医疗机构750元，自治区定点医疗机构1800元，自治区内市外二级及以下医疗机构1000元，市外其他医疗机构2000元。
新农合参合人员年度内在同级别医院二次及以上住院的，降低起付线50%；在县级及以上中蒙医院住院治疗的，降低起付线50%。同时具备享受两项降低起付线政策的，只能享受最高级别的一项优惠政策。参加新农合的失独家庭(独生子女意外亡故)、五保户、民政确定的优抚对象住院治疗起付线降低50%。
2.封顶线：大病补偿一年内累计最高支付额25万元。
3.报销比例：
苏木乡镇卫生院95%、县级医疗机构85%、市级二级医疗机构80%、市级三级医疗机构70%、自治区级医疗机构60%、自治区内市外二级及以下医疗机构 60%、市外其它医疗机构50%。
鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。参合人员使用蒙中医药服务的，补偿比例提高15%，持有一级、二级残疾证的残疾人报销比例仍提高10个百分点，但总补偿比例不得高于95%。
4.人体植入材料和置换材料，国产材料市内医疗机构按70%列入补偿范围，市外医疗机构按60%列入补偿范围，进口材料不分市内外医疗机构按40%列入补偿范围。
5.农牧民产妇住院分娩和终末期肾病透析治疗，仍按照乌政办发〔2013〕34号文件规定执行。在定点医疗机构救治的终末期肾病透析患者，按每人每月终末期肾病规定次数的费用补偿3800元，当透析治疗总费用少于3800元时，按实际总费用补偿，由定点医疗机构垫付现场结报。对在非定点医疗机构救治的患者，按终末期肾病规定次数的费用70%补偿。
6.自治区新农合诊疗目录中规定部分可补偿项目，市内医疗机构按70%补偿，市外医疗机构按60%补偿。
7.跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员，入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费用，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
8.住院保底补偿。参合人员经转诊至各级医院住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用除去起付线后的40%给予保底补偿。
9.继续执行目录外用药超标处罚制度。乡、村两级医疗机构新农合只允许使用基本药物。市内二级医疗机构目录外用药不得超出药物总费用5%，市内三级医疗机构目录外用药不得超出药物总费用10%,超出部分医疗机构自付。
10.根据内蒙古自治区民政厅、卫生厅《关于印发将部分医疗康复项目纳入新型农村合作医疗保障范围实施意见》的通知，为了进一步保障参合农牧民的基本康复要求，2014年将辅助器具（小腿假肢、大腿假肢、矫形器），纳入新农合补偿范围，按30 %报销。
（二）门诊统筹补偿
1.门诊统筹仅限于参合农牧民所在苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊的门诊医药费用补偿。
2.门诊统筹不设起付线，封顶线为每人每年100元，家庭成员间可调剂使用，报销比例为80%。
3.基层医疗机构实行一般诊疗费门诊统筹，总额预付，划片就诊及时结报。主要指：乡镇卫生院、村卫生室和旗县所在地社区卫生服务中心（站）将现有的挂号费、诊查费、注射费（指肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液，包括输液器、注射器）以及药事服务成本合并为一般诊疗费。一般诊疗费标准为：卫生院、社区卫生服务中心10元/人次，新农合报销8元/人次；卫生室、卫生服务站5元/人次，新农合报销3元/人次。
在普通门诊就诊的同一参合患者，同一定点医疗机构当天只限收取一次一般诊疗费。患有多种疾病的患者一次就诊只收取一次一般诊疗费，不得已分解疾病名称、开多张处方等形式另行收取。各地要严格执行门诊统筹政策，根据病情及相关诊断依据确定治疗措施，无病不能开药，强化监督管理，严禁出现突击开药报销等违规行为。
4.实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿。
慢性病病种包括：II期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、伴有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期（肝硬化）、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫、慢性肾炎、糖尿病、慢性胃炎、胃溃疡、慢性支气管炎、先天性和风湿性心脏病、股骨头坏死、甲状腺功能低下、心肌病、骨性关节炎、肠粘连、慢性盆腔炎、慢性炎性包块、子宫内膜异位、颈椎病、慢性心功能衰竭、慢性中度及重度病毒性肝炎、化脓性中耳炎、慢性鼻窦炎、青光眼，共29种。
特殊病种：恶性肿瘤放化疗、再障性贫血、器官移植后抗排斥治疗、红斑狼疮、白血病、地方性甲状腺肿大、精神病、氟骨病、囊虫病、大骨节病，共10种。
慢性病和特殊病种大额门诊费用不设起付线，以当年发生的与本病有关门诊药费、门诊检查检验费、门诊治疗费列入报销范围，慢性病自治区内医疗机构按60%报销，自治区外医疗机构按30%报销，特殊病种大额门诊费用自治区内医疗机构按70%报销。特殊疾病中恶性肿瘤放化疗、再障性贫血、器官移植后抗排斥治疗、红斑狼疮、白血病，封顶线5万元。慢性病门诊和特殊疾病中除上述5种外的其余5种疾病门诊封顶线1万元。
（三）重大疾病保障
1.调整扩大重大疾病病种保障范围，2014年将恶性肿瘤由原来的8种调整为全部纳入重大疾病范围，按住院总费用70%补偿。其他13种重大疾病政策仍按照现行政策执行，具体补偿办法如下：
儿童先心病、儿童白血病、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、等6种重大疾病住院费用的报销仍按相关文件实行单病种补偿。布病患者在定点医疗机构治疗的享受布病补偿的政策。
艾滋病机会感染、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病等4种重大疾病，按住院总费用的70%报销。
唇腭裂手术根据手术次数与难度限价治疗（具体价格由市卫生局组织专家组与医疗机构协商确定），按住院总费用的70%报销，其余费用积极争取其他慈善机构资助解决。
甲亢和持有三级医疗机构诊断证明的Ⅰ型糖尿病，门诊治疗费用，按就诊医疗机构的住院报销比例报销，不同级别医疗机构多次治疗的，按最低级别医疗机构只扣除一次起付线，可“挂床住院”，但医疗机构不得收取床位费、护理费等住院相关费用。
2.新增二次补偿政策。参合人员每次住院医疗费用超过3万元的，政策范围报销后个人自付部分，再按照50%给予二次报销，以提高新农合资金使用率和受益率。已享受重大疾病补偿的不再享受二次补偿政策。
3.积极探索并不断完善商业保险参与新农合服务。全面启动新农合试点购买商业保险重大疾病补偿和大额医药费用补偿工作，要建立和完善与商业保险公司的协作机制，合理确定承保范围和报销内容。商业保险机构要提供一站式报销服务，与新农合现场及时结报、跨省、跨盟市医疗限时结报同步。对商业保险机构年度内报销补偿资金超出投保资金总额时，不得拖延时间或拒付参合患者补偿款，不得以任何理由将不允许新农合报销情况在新农合基金中补偿。
（四）采取适当措施将常见病、多发病留在市、县医疗机构
1.市内定点医疗机构住院疑难杂症远程会诊费按65%报销。
2.健全新农合信息系统，落实好即时结报和跨旗县异地结报制度，方便农牧民报销。
3.对常见病、多发病留在县、乡就诊住院增长10%以上，以及实际报销比例达到或超出要求标准的前三位旗县市区进行奖励，对未达标旗县市区进行处罚。
（五）建立、完善转诊转院管理流程
参合患者转诊转院应遵循分级诊疗原则，依据病情分级诊治。参合患者在市内定点医院间转诊住院时不需办理转诊手续，在市级统筹区域内，需转诊到市外定点医院就诊的，由市内定点医院出具转诊证明，患者凭转诊证明到经办机构办理转诊手续。因急危重症患者，无法及时办理转诊手续的，可以先转院后凭相关证明补办转诊手续，在外务工、居住等原因，可以持暂住证务工单位的证明不需办理转诊手续，未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金降低10%的比例报销。
四、新农合定点医疗机构的选定与管理
（一）新农合定点医疗机构的确定
凡我市范围内取得由卫生局核发的《医疗机构执业许可证》的医疗机构，按照自愿原则，向所在旗县市区卫生局合管办提出书面申请，旗县市区卫生局审查同意后，上报市卫生局，市卫生局合管办在接到材料后，及时进行资格审查，组织专家现场评估，并根据审查结果确定是否成为新农合定点医疗机构。审批后及时向社会公布。并以文件形式告知旗县级卫生局，以便旗县级合管办与之签订协议，明确其权力与义务，加强各旗县市区卫生局对新纳入定点医疗机构的管理。
（二）开展临床路径管理，推行单病种限价试点工作
临床路径管理是规范医疗行为的重要手段，各定点医疗机构要明确临床路径管理实施专业、病种和目标，强力推动，确保效果，为实施单病种付费和支付制度改革打下良好基础。
积极推行单病种限价工作。三级医院要求不少于10个病种、二级医院要求不少于8个病种的医疗费用实行单病种限价。实行单病种限价的患者医疗费用，在病种限价内实报实销，超出限价的费用由医院承担。
五、监督管理
（一）落实新农合管理办法
要继续深入贯彻落实《内蒙古自治区新型农村牧合作医疗管理办法》，依法做好新农合的管理工作。全市把2014年确定为落实《管理办法》、依法管理新农合工作年，市卫生局将联合财政、监察等相关市直有关单位在全市范围内开展新农合督查工作，督查的内容是市级统筹的基金账户管理、医疗费用支付补偿账目管理、新农合网络核查即时结报便民利民措施、银行利息的给付标准等，其中补偿支付的大额费用是重点。各旗县市区卫生局要按《管理办法》要求，进一步明确新农合工作责任，建立起市县两级监督管理与核查机制，各级新农合经办机构要抽调相关部门人员成立督查组，以便开展新农合执法检查工作。2014年要定期开展本地区的新农合督查工作，对督查中发现的违规使用、套取、骗取新农合资金行为的，发现一起、处理一起、打击一起，并依法追究责任。
（二）完善制度建设
新农合经办机构内部要建立各项监督和管理制度。严格按照新农合各项规定和政策，做好新农合医疗服务，对弄虚作假、贪污、挪用新型农村合作医疗经费的单位和个人按照《自治区新型农村合作医疗管理办法》进行处罚，情节严重的移交司法机关处。
（三）要落实好经办机构工作经费
各级财政部门要合理安排各级新农合经办机构工作经费，市合管办工作经费每年不低于30万元，县级合管办工作经费每年20—25万元，每个苏木乡镇合管办工作经费每年不低于3万元，保证工作的正常运行。
（四）加强日常监管
1.加强对辖区内定点医疗机构的监督管理。市级每年进行两次督查和不定期抽查，旗县级每年进行四次督查，并有督查记录，检查内容包括处方、病历、化验检查等，重点检查药品及医疗服务价格，药品及医疗服务使用的合理性，病历的客观性、真实性、准确性、完整性，对监督检查中发现的具体问题应及时下达整改意见书并给予一定的经济处罚，情节严重的取消其定点医疗机构资格。
2.完善定点医疗机构准入退出机制。对定点医院医疗水平、费用构成和涨幅情况进行综合分析和排名，并向社会公布。同时依据定点医院的医疗质量、新农合制度执行情况、群众满意度进行分级管理，并挂牌公示。对不能开展住院治疗的苏木乡镇卫生院应取消住院标准，参照执行前旗统筹模式，不封顶、不设起付线、按70%予以报销。
3.为确保新农合基金安全，堵塞基金报销漏洞，防止骗取新农合基金现象的发生，降低新农合经办机构工作成本，实行每月指定一个旗县市区合管办派出专人对市外医疗机构住院治疗的我市参合患者进行现场核查的轮班核查制度。
（五）加强信息化建设
1.加强网络实时监控。全市统一补偿方案、统一信息平台，保证新农合病人的即时结报（意外伤害除外）。各定点医疗机构要做好与市新农合信息平台的互联互通，做好网络实时审核和监控工作。
2.本方案从2014年3月1日起开始实施，本次调整方案未涉及的内容仍按2011年方案与实施细则执行，领导小组要根据本方案制定实施细则。
3.本方案由乌兰察布市新型农村牧区合作医疗工作领导小组办公室负责解释。