医疗机构合作计划
各县（市、区）医保中心：
根据《云南省医疗保险基金管理中心关于贯彻落实〈云南省人力资源和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作的通知〉的意见》（云医保〔2013〕40号）要求，统一全市医保经办机构执行标准和信息系统开发标准，结合我市实际，现将20种重大疾病保障工作通知如下，请认真遵照执行。
一、工作要求
开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作，是医改要求和重大疾病患者的期盼，也是我市医保系统践行党的群众路线的具体行动。各县(市、区)医保经办机构要站在讲政治的高度，克服经办和技术等方面的困难，统一思想，不折不扣地执行通知精神，确保患重大疾病的参保职工医疗待遇按时得到落实。
二、重大疾病病种范围
肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗死、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种重大疾病。
三、执行范围
城镇职工基本医疗保险参保人员，在二级及其以上定点医疗机构第一诊断符合重大疾病病种（尿毒症和重性精神病除外，以下简称18种重大疾病）的住院费用。执行时间以参保职工登记入院时间为准，即2013年10月1日起登记入院的可以享受重大疾病保障待遇。
四、保障待遇
参保职工患18种重大疾病政策范围内住院费（扣除全自费的剩余费用），报销比例达不到90%的由城镇职工基本医疗保险统筹基金（下称统筹基金）补助到90%，取消统筹基金最高支付额。
待遇核算方式为：首先按原基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助等政策计算统筹支付待遇，报销比例不足90%的部分，由统筹基金补助到90%；超过大病保险最高支付限额以上的部分，扣减公务员医疗补助后，由统筹基金报销90%。
五、慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助
慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助实行规定病种、规定药品、规定期限、规定补助金额、规定就医医疗机构和注册医生。
（一）规定病种
曲靖市参保职工患慢性粒细胞性白血病的，须经曲靖市第一人民医院血液内科医生杨敏（中华慈善总会云南省慢性粒细胞性白血病援助项目注册医生）确诊，并符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准，方可享受补助。疾病诊断资料和《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》由曲靖市第一人民医院存档备查。
（二）规定药品
补助药品仅限于上海诺华贸易有限公司生产的口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳），格列卫和达希纳的最高限价分别为11920元/盒和36630元/盒，月服用限量分别为2盒和1盒。
（三）规定期限
在每一个治疗周期内，统筹基金对前三个月用药实行补助，后9个月的格列卫和后12个月的达希纳由中华慈善总会进行免费援助。执行办法为，自参保职工首次服用格列卫/达希纳之月起计时，前3个月由医保补助，累计满12个月后，医保再次启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。
（四）规定补助金额
慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月最高用量计算，每个治疗周期内，统筹基金最高补助限额为，格列卫50064元，达希纳76923元。
慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付限额。
符合慢性粒细胞性白血病的参保患者，在申请门诊特殊药品补助时，需提供曲靖市第一人民医院血夜科杨敏医生出具的病情证明（包括用药指导）、中华慈善总会同意资助的批复文件和购药发票。经办机构在3个月用量范围内根据发票金额由统筹基金报销70%。
（五）规定就医医疗机构和注册医生
中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目实行定点供药、规定医生开药。
六、肝移植手术待遇
肝移植手术纳入城镇职工基本医疗保险支付范围，并执行支付治疗项目政策。
因患肝癌进行肝移植手术的，享受18种重大疾病保障待遇；其他原因进行肝移植手术的，按统筹地区规定的住院报销比例执行。
七、尿毒症和重性精神病待遇执行
尿毒症和重性精神病属于重大疾病病种范围，但不享受云人社〔2013〕154号文所规定的重大疾病基本医疗保障待遇政策，其医疗保障待遇按《云南省卫生厅云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗求助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）文件规定执行。
曲靖市医疗保险管理服务中心
2013年12月19日