医疗机构合作计划
各辖市、区人力资源和社会保障局，镇江新区组织人事部，各处室、单位：
根据2014年市委市政府全面深化改革部署和全市人力资源社会保障工作安排，经研究，制定《2014年医疗、工伤和生育保险工作要点》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
镇江市人力资源和社会保障局办公室
2014年4月29日
2014年医疗、工伤和生育保险工作要点
2014年，全市医疗、工伤、生育保险工作要紧紧围绕贯彻十八届三中全会精神和苏南现代化示范区建设目标任务，结合深入开展群众路线教育实践活动，全面深化社会保障制度改革，更加注重公平性、更加注重可持续、更加注重改革创新、更加注重提高管理服务水平，建立健全“城乡一体”的全民医疗保障体系、“三位一体”的工伤保险体系和覆盖所有用人单位的生育保险体系，全面落实医疗、工伤和生育保险各项重点工作，推动三项保险事业再上新台阶。
一、主要目标
以实施全民保障幸福工程、医疗保险惠民工程为重点，推进社保“全覆盖”三年行动计划，全民参保登记率100%，医疗、工伤、生育保险参保率稳定在98%以上。
全市城镇基本医疗保险参保141万人，其中城镇职工基本医疗保险参保87.5万人，基金征缴收入19.9亿元；职工医保省内异地就医联网结算率达到80%。
全市工伤保险参保人数60万人，基金征缴收入2.13亿元，工伤康复人数30人，工伤预防培训人数500人。
全市生育保险参保人数41万人，基金征缴收入7200万元。
二、重点工作
（一）完善制度政策
1.深化医疗保障制度改革。调整医疗保险政策、结算办法，统一全市医保政策和待遇标准，创新职工医保运行模式，优化统账结构。实施全市统一的城乡居民大病保险制度，整合城乡居民基本医疗保险制度。推进省内医保异地联网结算，实现全市范围内异地就医直接结算，完善参保人员转外地就诊管理办法。加强基本医保、大病保险和医疗救助等制度的衔接，发挥制度整体合力。
2.完善“三位一体”的工伤保险制度。全面贯彻《工伤保险条例》和《江苏省实施<工伤保险条例>办法》、国家新版《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》新标准，调整和制定相关配套文件，进一步完善费率、基金统筹、基金管理和相关规章标准等政策标准，推动工伤预防、康复和补偿“三位一体”协调发展。
3.贯彻实施《江苏省职工生育保险规定》。统一全市生育保险政策和待遇标准，清理生育保险基金支出项目，规范生育保险业务管理、操作标准和监管办法。研究制订“单独两孩”生育保险报销政策。
（二）持续扩大覆盖
4.巩固推进全民医保。通过推进全民参保登记，摸清参保底数，找准重点难点，加大工作力度，持续扩大覆盖面，确保重点人群应保尽保。推进非公经济组织从业人员、灵活就业人员、在校学生等各类群体参加医疗保险，推动进城落户农民纳入城镇医保体系，继续做好困难群体参保工作。
5.推进工伤保险扩面。推进特殊行业用工参加工伤保险，重点推进餐饮、娱乐等服务业用人单位工伤保险应保尽保，优先将建筑、矿山、交通等高风险行业农民工纳入工伤保险范围，推动其他行业和事业单位参加工伤保险。推进公务员和参公事业单位人员参加工伤保险，探索家庭服务企业、新兴网络服务企业、农村地区企业（职业农民）参保政策。
6.扩大生育保险覆盖面。将机关事业单位纳入生育保险范围，积极探索灵活就业人员参加生育保险办法。将参加职工医保的灵活就业人员生育的医疗费用纳入医保支付范围。完善城镇居民生育医疗保障政策。
（三）提高保障水平
7.全面实施医疗保险惠民工程。完善政府、个人合理分担的筹资机制，居民医保财政补助达到每人每年320元以上。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在80%和70%以上。20种重大疾病职工医保和居民医保实际报销比例分别不低于医保结算价格的80%和70%。大病保险实际支付比例不低于50%。落实特殊药品医保报销政策。开展退休人员免费健康体检。
8.做好工伤保险待遇调整工作。落实工伤保险新老政策待遇调整工作，合理设定调整幅度，做好与养老保险待遇调整时间的衔接，年平均调整幅度不低于10%，调整向低收入群体适当倾斜。完善差别费率办法和费率浮动机制，充分发挥费率杠杆作用，引导鼓励企业加强安全管理。做好工伤保险定期待遇调整工作。
9.积极推进工伤康复、预防和认定工作。完善工伤预防协作机制，加强信息交换、数据共享、情况通报，开展联合检查活动，压降工伤事故发生。抓好工伤预防培训和职业病防治宣传，探索建立“先康复、后鉴定”和“康复早期介入”工作机制，全面完成省下达的工伤康复目标。建立工伤事故快速认定和即时备案制度。工伤认定行政诉讼案件比上年稳中有降。
10.提高生育保险待遇水平。稳步提高生育保险待遇标准，提高参保人员产前检查和住院分娩待遇。组织开展生育保险参保女职工免费妇科专项体检。
（四）提升管理服务
11.提升市级统筹运行质量。完善医疗、工伤、生育保险市级统筹管理，明确划分市与辖市区的职责，落实调剂金管理办法，建立职责清晰、运行顺畅、服务便捷的工作机制。加快全市医保城乡一体化建设进程，推动全市医保政策框架、数据标准、结算办法、操作规程“四统一”。做好城乡居民保险制度整合后经办管理的衔接。
12.提高基金管理水平。进一步加强基金征缴，规范基金管理，确保待遇支付和基金安全。严格基金预算管理，建立健全预算考核评价和激励约束机制，将基金预算管理和费用结算管理相结合，重点强化支出预算的执行力。加强对违约、违规医疗行为的查处力度，提升查处和防范骗保欺诈行为的能力。开发医疗服务监控及数据挖掘系统，开展基金收支管理和运行分析，强化基金风险预警监控。
13.深化付费方式改革。完善医疗保险付费总额控制，推进按人头、按病种、按床日、病种分值结算等支付方式改革，提高医保基金使用效率，减轻患者实际医疗负担。发挥医疗保险基础性作用，协同推进县级公立医院综合改革试点，控制医疗费用大幅增长。加大生育保险支付方式改革，推行住院分娩医疗费用按病种结算，积极探索产前检查、计划生育手术医疗费用按单元付费。
14.加强定点医疗机构管理。完善定点医疗机构协议管理，调整医保定点医疗机构设置规划，完善定点医疗机构（零售药店）分级管理、定点医师管理办法及参保人员失信管理制度，强化对医疗服务的监管和调控，规范定点医疗机构数据上传标准，建立医保经办机构和定点医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制。完善生育保险定点服务机构管理办法。制定工伤定点医疗机构的考核标准和监管办法，建立能进能出、优胜劣汰的竞争机制。
15.提高优质服务水平。全面实现大市范围内医保异地就医联网结算，实现工伤、生育医疗费由经办机构与定点医疗机构直接结算。探索建立公共服务购买机制，委托商业保险机构经办大病保险，为参保人员提供“一站式”即时结算服务；引入商业保险机构开展工伤事故调查和快速认定工作。