医疗机构合作计划
市政府关于印发《常熟市2015年居民基本（农村合作）医疗保险工作意见》的通知
常政发〔2014〕53号
各镇人民政府、碧溪新区（街道办事处），常熟经济技术开发区、常熟高新技术产业开发区（东南街道办事处），服装城，虞山尚湖旅游度假区（虞山林场），市政府各部门（直属单位）:
经市政府第46次常务会议讨论通过，现将《常熟市2015年居民基本（农村合作）医疗保险工作意见》印发给你们，请结合各自实际，认真贯彻执行。
常熟市人民政府
2014年9月9日
常熟市2015年居民基本（农村合作）医疗保险工作意见
为了进一步深入推进医药卫生体制改革，维护群众健康权益，根据国家、省和苏州市相关政策和《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）》、《常熟市大病补充医疗保险实施意见（试行）》和《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险参保人员医疗救助管理办法（试行）》等文件精神，结合2014年运行实际情况，提出全市2015年居民基本（农村合作）医疗保险、大病补充医疗保险和医疗救助工作意见。
一、总体要求
深入贯彻落实党的十八大精神，按照国家和省关于深化医药卫生体制改革的部署要求，结合我市实际情况，进一步巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险，提高筹资标准，优化补偿方案、加强基金监管，规范医疗服务行为，统筹做好大病补充医疗保险和医疗救助，发挥制度整体协同作用，切实维护好群众健康权益。
二、目标任务
（一）行政村、社区、高等学校覆盖率达到100%，参保率达到99%以上，完成常熟新市民子女参保年度任务；
（二）筹资标准：居民基本（农村合作）医疗保险筹资标准提高到人均800元（大病补充医疗保险筹资额度列入计算），基金足额、及时到位率达到100%；
（三）调整和优化统筹补偿方案，进一步做好重大疾病医疗保障，力争将本市二级及以上医院政策范围内住院费用报销比例提高3-5个百分点；
（四）继续稳妥推进支付方式改革，控制医疗费用的不合理增长；
（五）发挥基本医疗保险、大病补充医疗保险的杠杆和利益导向作用，积极推动建立分级诊疗制度；
（六）加强基金监管，规范基金使用，发挥基金效益，确保基金安全。
三、主要措施和工作要求
（一）继续提高筹资水平
根据市委、市政府“十二五”卫生事业发展规划和提升城乡一体化发展水平提出的目标要求，结合基金运行实际情况，2015年居民基本（农村合作）医疗保险筹资标准提高到800元/人（大病补充医疗保险筹资额度列入计算）。其筹资构成：40元为大病补充医疗保险，其中，个人缴费25元，市财政补助15元；760元为居民基本（农村合作）医疗保险，其中，个人缴费175元，省财政（含中央财政）补助52元，市财政补助266.5元，镇财政补助（含村集体扶持）补助266.5元。
医疗救助基金的筹集为市财政预算安排人均30元，其他相应渠道安排资金额度和方式不变。
符合条件的常熟新市民子女参加居民基本（农村合作）医疗保险镇财政补助费用由其申请办理新市民积分管理的所在镇（街道、区、城）财政负担。
（二）调整完善结报政策，进一步提高保障水平
进一步优化补偿方案，适度提高本市二级及以上医院政策范围内住院费用报销比例，居民基本（农村合作）医疗保险年度最高支付限额提高到22万元；继续完善以病种为切入点的重大疾病保障工作，在巩固儿童白血病、终末期肾病等20个病种的大病保障工作基础上，将国家规定的其他疾病逐步纳入大病保障范围；适度提高大病补充医疗保险偿付比例。
控制药品、高值医用耗材和大型医用设备检查检验的报销范围和补偿比例，研究探索将日间手术纳入住院统筹支付范围和针对医联体就医行为的补偿办法，调整完善外伤就医补偿机制，调整基层医疗机构一般诊疗费支付比例。
继续做好居民基本（农村合作）医疗保险、大病补充医疗保险、医疗救助制度间的衔接，发挥制度整体合力，进一步提高保障水平。
（三）积极推动建立分级诊疗制度
发挥基本医疗保险的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，引导患者分级、有序就诊。引导医疗联合体内的各级医疗机构形成责任和利益共同体，建立有效分工协作机制，调动其开展分级诊疗的主动性和积极性。
（四）稳妥推进支付方式改革，规范基层医疗服务行为
继续稳妥推进支付方式改革，落实国家有关管理制度及医疗质量安全核心制度，依法开展诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及医疗器械的行为。采取有效措施，重点加强基层抗菌药物临床使用及静脉输液的管理，促进基层医疗机构合理用药。规范基层医疗服务行为，鼓励医疗机构努力为城乡居民提供优质服务，降低过高的门诊和住院率，控制医疗费用不合理增长。
（五）进一步加强基金监管，规范基金使用
加强参保登记管理，规范筹资缴费流程，做到个人缴费、参保登记同步进行。市、镇两级的居民基本（农村合作）医疗保险财政补助资金应在6月30日之前及时、足额拨付到基金财政专户。
加强对居民基本（农村合作）医疗保险基金、大病补充医疗保险基金筹集、存储、使用等环节的监管。进一步加强转诊制度执行力度，落实转诊医院责任，加强市外医疗机构费用报销审核。坚持做好医疗费用补偿和基金运行的市、镇、村三级公示，畅通群众的信访和举报渠道，及时处理群众反映的问题，杜绝违法违规行为。
（六）精心组织安排，做好实施各项具体工作
各镇、碧溪新区（街道）、常熟经济技术开发区、常熟高新技术产业开发区（东南街道）、服装城、虞山尚湖旅游度假区（虞山林场）要落实工作经费，采取切实措施，做好参保缴费组织工作。我市新市民积分管理工作已经启动，各地要做好宣传，按规定做好符合条件新市民子女参保工作，进一步提高保障覆盖面，提高人群参保率。
随着“智慧常熟”信息化建设推进，我市已经具备了全面使用市民卡条件。2015年1月1日开始，参保人员在本市各定点服务机构就医，全部使用市民卡结算，原持有的医疗保险卡不再使用。2015年居民基本（农村合作）医疗保险和大病补充医疗保险个人参保资金的收缴工作原则上要求在2014年12月20日前完成，外出人员的个人参保费用收缴时间可根据实际情况延长至2015年2月底。
符合参保条件的新市民，要求在2014年12月20日前在申请所在地办理参保缴费手续，逾期未办理的，原则上视为自动放弃。