医疗机构合作计划
各县（市）、铜山区人力资源和社会保障局：
为进一步完善城镇居民医疗保障制度，减轻参保居民大病医疗费用负担，根据省人力资源社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发〔2013〕108号）和《徐州市城乡居民大病保险工作实施意见》（徐发改社会〔2013〕182号）精神，结合我市城镇居民医保工作实际，现就开展城镇居民大病保险工作的有关事项通知如下：
一、保障对象
参加城镇居民基本医疗保险的参保人员为城镇居民大病保险（以下简称大病保险）的保障对象。
二、保障范围
参保患者医疗费用经城镇居民基本医疗保险基金支付后，个人负担的住院和门诊特定项目（含学生儿童门诊大病，下同）的合规医疗费用超过一定数额后由大病保险给予一定比例的保障。
合规医疗费用是指政策范围内的费用，即参保人员在定点医疗机构住院和门诊特定项目发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用。
三、待遇水平
大病保险的起付标准以上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置。2013年大病保险的起付标准为1万元。
大病保险赔付按照医疗费用高低分段确定支付比例，医疗费用越高支付比例越高,不设最高支付限额。参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用，其个人自付超过起付标准，低于5万元（含5万元）的部分，大病保险资金按50%支付；5万元以上至10万元（含10万元）的部分，按60%支付；10万元以上的部分，按70%支付。
四、筹资标准
按每人每年不低于15元的标准筹集，具体通过招标确定。
五、资金来源
大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨。城镇居民基本医疗保险基金有结余的县（区），从结余基金中筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在年度提高筹资时统筹解决。
六、统筹层次
全市统一大病保险的政策、筹资标准、待遇标准、招标管理、商业保险机构确定，统一组织实施。
七、保费缴纳
市医保经办机构统一负责全市大病保险资金的筹集和支付工作。按照与承办商业保险机构的合同约定，各县（市）、铜山区医保经办机构根据市医保经办机构的支付通知，向承办商业保险机构拨付大病保险资金。
八、实施时间
铜山区作为试点地区，
2013年度与市区同步实施。其他县（市）2014年度实施。
九、经办方式
采取政府招标的方式，确定两家商业保险机构承办居民大病保险。人力资源和社会保障部门与招标中排位第一的商业保险机构签订大病保险合同，明确保费标准、具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等，合同试签一年。如承办商业保险机构未能完全履约，招标人有权解除合同，由另一家商业保险机构递补。
大病保险的承办方式采取合署办公的形式，承办的商业保险机构要配备专业队伍，与医保经办机构开展全流程合署办公，在各地医保经办机构办公场所建立大病保险与基本医疗保险一体化的管理平台，从政策咨询、保费征收、费用审核、医疗监管、理赔接待、档案整理等所有环节全程参与，与医保经办机构一同履行各项职能，让参保群众得到一站式服务。
十、结算服务
大病保险要与城镇居民医保、城镇医疗救助相衔接，并实行“一站式”即时结算服务。对单次住院（含门诊特定项目，下同）个人负担的合规医疗费用超过大病保险赔付起付标准的，在其结算基本医疗保险的同时给予赔付；对单次住院个人负担的合规医疗费用未超过大病保险补偿起付标准的，在年度内又多次住院的，在其累计超过起付标准时给予赔付；对转外就医人员暂不能进行即时结算的，由经办机构在办理基本医疗保险结报手续时，同时结算大病保险赔付费用。城镇医疗救助在大病保险后进行。与承办保险公司合署办公前发生的大病医疗费用，自合署办公后进行结算并予以支付。
徐州市人力资源和社会保障局
2013年11月22日