医疗机构合作计划
各县（市）、区发展与改革委员会、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、民政局：
城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。根据省发改委、省卫生厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅、江苏保监局六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）文件精神，为扎实推进我市城乡居民大病保险工作，有效提高重特大疾病保障水平，现提出以下实施意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，创新机制”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，在基本医保待遇基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。
二、主要目标
按照试点起步、稳妥推进、规范运作的要求，2013年将丰县、沛县、铜山区、睢宁县、邳州市、新沂市、贾汪区、徐州经济技术开发区参合人员和铜山区城镇居民纳入大病保险实施范围。市统一制定大病保险筹资标准、支付政策、招标管理、商业保险机构确定等政策。2013年，大病保险覆盖所有新农合参保（合）人员，力争到2014年底，大病保险覆盖全市所有城镇居民医保参保人员。探索建立城乡居民大病保险市级管理服务平台，逐步实现大病保险市级统筹，形成长期稳健运行的大病保险长效机制，明显降低群众大病费用负担，有效缓解大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。
三、主要任务
（一）保障内容
1、保障对象：大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。条件成熟时，统一城镇职工、城镇居民和农村居民大病保险制度。
2、保障范围：大病保险的保障范围与城镇居民医保、新农合相衔接。在城镇居民医保、新农合提供基本医疗保障的基础上，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。2013年度，我市农村居民大病保险起付标准为10000元，参合人员年度累计负担（或个人自付）的合规医疗费用超过10000元时，即可进入大病保险；城镇居民大病保险起付标准为上一年度城镇居民年人均可支配收入的50%为判定标准，具体标准可以通过招标确定。合规费用标准由卫生、人力资源和社会保障部门依据省有关文件另行制定。
3、保障水平。2013年，我市城乡居民大病保险实际支付比例不低于50%，不设封顶线。以后，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险支付比例，以最大限度减轻个人医疗费用负担。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照城镇居民医保、新农合和大病保险的有关政策规定执行。
（二）资金筹集
1、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时，统筹安排大病保险资金，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
2、筹资标准。根据测算，2013年，我市城镇居民医保和新农合参（保）合人员大病保险的筹资标准为每个保障对象不低于15元。以后，根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、补偿比例等情况逐步提高大病保险筹资水平。
（三）承办方式
1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，规范招标程序，通过政府招标形式确定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合国家和省规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，自负盈亏，承担经营风险。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上市域范围内各统筹区联合招标选择1所城镇居民或新农合大病保险承办机构。大病保险招标严格按照省有关文件规定进行。
2、规范大病保险合同管理。市卫生、人力资源社会保障部门与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同，合作期限原则上不低于3年。根据收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法，并对超额结余及政策性亏损予以动态调整。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
3、提升大病保险管理服务能力。切实加强管理，控制风险，提升结算速度、服务效率，降低管理成本。商业保险机构依托新农合信息管理系统提供即时结算服务，实现大病保险与新农合的“一站式”服务，并按照新农合结算与管理模式，逐月与定点医疗机构结算先行垫付的大病保险费用。商业保险机构要主动与城镇居民医保经办机构协商，积极为参保人员提供城镇居民医保和大病保险“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。在合同约定的每个保险年度末，商业保险机构应按参保（合）人当年累计发生的医疗费用计算大病保险补偿额，对补偿不足的予以补充补偿。切实加强资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。
（四）监督管理
1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生、人力资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，相互协作，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。基本医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。
3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地政府相关部门将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
（五）积极稳妥推进试点
2013年5月底前，出台徐州市大病保险实施意见，报省医改办、省卫生厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、江苏保监局备案。6月底前，招标确定经办城乡居民大病保险的商业保险机构，做好相关准备。7月1日起，全面启动大病保险试点工作。
四、保障措施
（一）高度重视，精心组织。开展城乡居民大病保险工作是深化医药卫生体制改革的重要内容，直接关系广大人民群众切身利益各地政府要把这项工作摆上重要位置，结合本地区实际情况，认真制定方案，周密组织实施，明确工作任务和进度，积极稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。
（二）统筹协调，合力推进。各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改办）、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。
（三）积极探索，加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。市有关部门将采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，推广行之有效的经验，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。
（四）强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
2013年5月7日
