医疗机构合作计划
丽江市大病补充医疗保险审核结算规定（试行）
一、参保病人确因病情需要转出本市统筹区外就医的必须按相关规定办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的不予报销。
二、参保病人在本市统筹区内和省内开通医疗保险信息系统联网结算的定点医疗机构就医，医疗终结后联网结算的，参保人支付应由本人承担的医疗费用，医院垫付大病补充医疗保险统筹基金应支付部分。
三、参保病人到丽江市统筹区以外未开通异地联网结算信息系统定点医疗机构就医的，参保人垫付全部医疗费用，医疗终结后，参保病人持以下材料到所属医疗保险管理局审核报销：医疗费用发票、出院证（或住院诊断证明书）、医疗费用明细清单、转诊转院审批表、特殊病审批表、本人身份证复印件。
在本市统筹区内及省内已开通医疗保险信息系统联网结算定点医疗机构就医的，因特殊原因无法联网结算的按本条款办理。
四、联网结算跨基本医疗保险段和大病段的医疗费用，纯大病段医疗费用，由大病补充医疗保险承办保险公司在次月五个工作日内审核，丽江市医疗保险管理局复核确认后，市、县（区）医疗保险管理局按相关规定与各定点医疗机构结算。
五、省内异地联网结算的大病补充医疗保险医疗费用，统一由市医疗保险管理局与省异地结算中心结算。
六、个人零星报销跨基本段与大病段医疗费用由县（区）医疗保险管理局初步审核，丽江市医疗保险管理局和大病补充医疗保险承办保险公司复审确认，结算单、医疗费用发票、出院证、明细清单等相关资料复印件（加盖公章）邮寄或扫描上传至市医保局合署办。
个人零星报销纯大病段医疗费用的，县（区）医疗保险管理局先将医疗费用发票复印件（加盖公章）、出院证、明细清单、身份证复印件等相关资料邮寄至市医保局合署办，由大病补充医疗保险承办保险公司审核并录入医保系统结算，丽江市医疗保险管理局复核确认。医疗费用发票原件保留在市、县（区）医疗保险管理局，支付理赔款时与结算单一同交财务做帐。
经复核确认的大病医疗费用由市、县（区）医疗保险管理局打印结算单，按大病补充医疗保险统筹基金应理赔金额支付给参保病人。
七、个人零星报销的医疗费用，所属医疗保险管理局必须按参保人住院时间先后录入医保系统结算报销。不论发票的金额大小都要按照时间先后录入，不得选择性报销。
八、大病补充医疗保险承办保险公司根据相关财务单据和数据，按月与市、县（区）医疗保险管理局清算划拨大病补充医疗保险理赔款。由各定点医疗机构垫付的大病基金应支付部分和个人零星报销大病理赔款，按医院管理属地和个人参保属地直接划拨给市、县（区）医疗保险管理局。省内异地联网结算的大病补充医疗保险基金应支付款，按与省异地结算中心结算的数额全额划拨到市医疗保险管理局。
九、市、县（区）医疗保险管理局与大病补充医疗保险承办保险公司申报结算时应提供如下材料：理赔拨付申请表、月申报表、异地结算中心清算表、月费用明细表。
十、市、县（区）医疗保险管理局每月15日前将上月费用申报表等材料报大病补充医疗保险承办保险公司（市医保局合署办）。
十一、本规定自2013年9月1日起执行。
附件：
1、丽江市定点医疗机构大病补充医疗保险医疗费用月申报表。
2、丽江市定点医疗机构大病补充医疗保险理赔月费用明细表。
3、丽江市补充医疗保险理赔拨付申请书。
丽江市医疗保险管理局
2013年8月20日