医疗机构合作计划
丽江市城镇个体经济从业人员住院医疗保险和大病补充医疗保险实施办法
为进一步完善社会保障体系，促进个体经济的发展，鼓励劳动者采取多种形式灵活就业，根据国家和省的有关规定，结合我市实际，制定丽江市城镇个体经济从业人员住院医疗保险和大病补充医疗保险实施办法。
第一条 本办法适用于丽江市行政辖区范围内的个体经济从人员，包括个体工商户和自由职业者（以下简称从业人员）。
第二条 从业人员参加住院医疗保险，不建个人账户，门诊医疗费由个人负担。
第三条 人业人员的住院医疗保险和大病补充医疗保险参保手续，由劳动和社会保障部门下属的劳务代理机构集中办理。从业人员凭身份证件自由选择参保机构参保。
第四条 参加住院医疗保险的从业人员必须按时足额缴纳医疗保险费。参保人员应在每年三月底前一次性缴纳当年医疗保险费用。
第五条 住院医疗保险缴费基数每年由劳动和社会保障部门公布。（2003）年确定为10000元；费率表如下：
金额 象 项目 | 参 保 人 员 | ||
35周岁 及以下 | 36—49岁 | 50岁以上 | |
缴费比例 | 4% | 5% | 6% |
2003年缴费额 | 400 | 500 | 600 |
第六条 参保人员凭医疗保险证到定点医院住院。住院医疗保险费由市县医疗保险基金管理中心按规定报销。
第七条 参保人员住院医疗保险费的最低起付限额，当年内第一次住院的600元，第二次住院的400元，第三次以后住院的200元。
第八条 参保人员住院医疗保险费的最高支付限额，当年内累计为本市职工年平均工资的4倍，跨年度住院的以当年12月31日分段分别核算。
第九条 参保人员住院费用超过最低起付限额以上、最高支付限额以下的部分，由住院医疗保险统筹金和职工个人按比例分别负担支付。其标准如下：
比 对 例 象 项目 | 参 保 人 员 | ||
35周岁 及以下 | 36—49岁 | 50岁以上 | |
统筹基金支付 | 80% | 85% | 90% |
个人自付 | 20% | 15% | 10% |
第十条 从业人员参加住院医疗保险的同时必须参加大病补充医疗保险，保费为每人每年100元。
第十一条 参保人员一年内住院医疗费超过统筹基金最高支付限额以上的部分由大病补充医疗保险支付90%，个人自付10%，大病补充医疗保险的最高支付限额为15万元。
第十二条 参保人员住院期间进行X射线电子计算体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）彩色B超、核磁共振成像（MRI）腹膜透析、血液透析，震波碎石等高新技术特殊检查，单项检查治疗费在100元以上的特殊检查费用和特殊治疗费用实行单独核算，统筹金支付70%，个人负担30%。
第十三条 参保人员确因病情需要转往外地就医的，按照逐级转诊转院的原则，须有原医院签署的转院建议书，经本人申请，医保中心批准后，方可转诊转院。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于转院7日之内补办手续。
转往外地就医所发生的医疗费，就医终了时，持有效单据到医保中心审核结算，个人负担比例在第九条的基础上提高3个百分点。
第十四条 参保人员和定点医疗机构应严格执行《医疗保险用药范围暂行管理办法》、《医疗保险药品目录》、《医疗保险诊疗项目》及《医疗保险生活服务设施标准》，超过规定的费用，医疗保险中心不予支付，由医院或患者自付。
第十五条 参保人员有下列情形之一的，不属于医疗保险住院统筹金支付范围。
（一）未经医保中心同意，在非定点医疗机构就医的；
（二）未经医保中心批准转到本地区以外就医的；
（三）女职工生育医疗费用；
（四）因违法犯罪、吸毒、酗酒、自伤、自残造成的医疗费用。
（五）属其它保险和其它赔付责任范围内支付的医疗费。
第十六条 参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者本人或亲属签名确认。凡未经患者本人或亲属签名的医疗费用，住院医疗保险统筹统筹金不予支付，患者有权拒付。
第十七条 参保人员有下列行为之一的，医疗保险中心有权追回发生的费用，并视情节轻重由劳动和社会保障部门按有关规定给以罚款2—3倍或扣证等处罚。
（一）将医疗保险证转借他人就医的；
（二）用他人医疗保险证冒名就医的；
（三）私自伪造涂改处方、费用单据的；
（四）其他违反医疗规定的行为。
第十八条 新参保的人员必须缴纳住院医疗保险费满一年后，才能享受相关的住院医疗保险待遇。
第十九条 从业人员参保后应按时、足额、连续履行缴费义务，如果中断缴费的，从中断之月起，停止享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
从业人员参保后中断缴费半年内可以续保，续保时应补缴中断期间的医疗保险费，才能继续享受由统筹基金支付的有关待遇，但中断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付，不补缴中断期间的医疗保险费或者中断缴费达半年以上的，续保后的医疗保险视同首次参保。
第二十条 从业人员参加住院医疗保险后，男年满60周岁、女年满55周岁，并同时符合以下条件的，个人不再缴费，可以享受退休人员住院医疗保险待遇。
（一）住院医疗保险缴费年限不低于30年（其中实际缴费年限不低于10年）。从业人员原在国有企业工作的连续工龄视同医疗保险缴费年限；从业人员无国有企业连续工龄的，实际缴费年限不低于20年。
（二）男年满60岁，女年满55岁时，缴费年限或实际缴费年限不足时，可按规定一次性补缴。
第二十一条 本辖区内因为有企业改革改制而与企业解除（终止）劳动合同，从事自谋职业的人员参加住院医疗保险的，在办理登记手续时，应当持有《云南省失业人员失业证》。
第二十二条 人业人员医疗住院统筹基金应由经办机构单独建帐、单独开设银行账户，专款专用，严格管理。
第二十三条 本办法中的未尽事项按《丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定执行。
第二十四条 各区、县可依照省、市有关试行办法制定相应的实施细则。
第二十五条 本办法由丽江市劳动和社会保障局负责解释。
第二十六条 本办法自发布之日起执行。