医疗机构合作计划
扬人社〔2014〕203号
各县（市、区）人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，各有关医保定点机构：
为健全和完善职工基本医疗保险管理服务制度，妥善解决部分年老体弱、行动不便等参保人员就医困难问题，根据关于印发《<扬州市城镇职工基本医疗保险实施办法>的通知》（扬政发[2000]205号）和《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（扬人社[2013]380号、扬财社[2013]105号）等文件精神，现就做好职工基本医疗保险家庭病床（以下简称家庭病床）管理服务工作通知如下：
一、家庭病床的概念
家庭病床是指家庭病床服务定点医疗机构，对符合住院条件，但因本人生活不能自理或行动不便，到定点医疗机构住院确有困难的职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员），根据医疗需要在其家庭设立的病床。
二、家庭病床收治范围
符合以下条件之一的参保人员，可申请建立家庭病床:
1、严重心脑血管致肢体肌力在3级及以下者；
2、骨折牵引固定需卧床治疗者；
3、恶性肿瘤晚期且行动不便者。
三、建立家庭病床服务定点医疗机构准入制度
（一）开设家庭病床服务定点医疗机构必须同时具备下列条件：
1、经卫生行政管理部门批准设立的具备住院治疗资质的医疗机构，并已取得当地基本医疗保险定点医疗机构资格。
2、定点医疗机构确定一名主管业务的领导分管家庭病床工作，并成立家庭病床科（组）,负责家庭病床的管理及业务工作。
3、家庭病床科（组）必须配备一定的医疗护理技术力量。家庭病床科(组)长由具有一定管理能力和业务水平的主治医师以上职称人员担任。家庭病床科(组)经管医生由具有临床工作二年以上的医师或临床工作三年以上的医士、医德医风好的医务人员担任，配备专职护士和兼职统计人员，上述工作人员须相对稳定。
4、建立健全家庭病床管理服务制度（包括建床撤床、病历书写、查房巡诊、转诊、会诊、医嘱、护理、病例讨论、抢救、消毒隔离、疫情报告、差错事故登记和药品管理等），实行规范管理。严格执行家庭病床疾病诊治、护理常规和各项技术操作规程。
5、家庭病床管理科(组)配有适应工作需要且专用的诊断、检查、治疗和抢救设备，建立定期检查与消毒制度，保证上述设备处于良好状态。
6、配备与医疗保险结算信息系统配套的软、硬件设施，与社会保险经办机构进行医疗费用实时结算。
（二）自愿为参保人员提供家庭病床服务的定点医疗机构向当地人力资源和社会保障行政部门（广陵区、市经济开发区及有关园区向市人社局提出）提出开设家庭病床服务申请，并提交以下材料：
1、基本医疗保险定点资格证副本及复印件；
2、医疗机构执业许可证副本及复印件；
3、医护人员花名册、医疗检查设备清单及收费标准；
4、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量等诊疗情况；
5、医疗机构建床撤床制度、查床制度、会诊制度、病历讨论制度、病历书写制度、护理制度、统计及病历保管制度和差错事故登记制度等内部管理制度；
6、房契或租房协议及复印件；
7、医保工作分管领导和专职管理人员、计算机维护人员名单；
8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
（三）申请开设家庭病床服务定点医疗机构原则上一年申报一次，集中时间受理审核。人力资源和社会保障行政部门组织材料审核、现场验收、复核合格后，通过人力资源和社会保障网站予以公示，公示无异议后，确定为家庭病床服务定点医疗机构。家庭病床服务定点医疗机构资格有效期为三年，有效期满前一个月内申请延续定点服务有效期的，由人力资源和社会保障行政部门结合日常监管、年度检查考核等情况决定是否延续家庭病床服务定点机构资格。各地人社部门确定的家庭病床服务定点医疗机构须报市人社局备案。
（四）社会保险经办机构负责家庭病床定点医疗机构的服务协议管理。签订包括家庭床服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任以及费用审核与控制管理等内容的服务协议，明确双方的权利、义务和责任。协议有效期一般为3年，定点资格年度审验合格后可续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除或停止协议，但须于30天前通知对方，并报人力资源和社会保障行政部门备案。
四、费用结算与管理
（一）符合条件的参保人员可自行选择具有家庭病床服务资格的定点医疗机构，由本人申请，参保人员家属可持患者相关病史资料、社会保障卡、出院记录和相关检查报告，到所选择的家庭病床定点医疗机构申请收治。
（二）定点医疗机构的家庭病床责任医师根据参保患者的病情确定需要建床的，提出初步意见，将参保患者真实资料（包括姓名、社会保险号码、病情、家庭住址及联系方式等）报社保经办机构核准备案，领取相应的《家庭病床服务卡》，办理建床登记手续，开设家庭病床。
（三）定点医疗机构从备案次日起为参保患者提供合理的医疗服务，同时将患者的《家庭病床服务卡》发至本人保管，每次治疗后由当天巡诊的医生或护士填写治疗情况，患者疗程结束后由医疗机构收回，定点医疗机构每月与社会保险经办机构结算费用时需提供患者的《家庭病床服务卡》。
（四）家庭病床每一建床周期一般不超过60天，如因病情确需继续建床治疗的，须重新办理登记手续。家庭病床治疗应有连续性，对短期治疗小于30天的不纳入家庭病床报销范围。
（五）家庭病床的起付标准，每一结算年度内第一期为200元，以后每一期为100元；建床期间发生的起付标准以上的符合医保政策范围的医疗费，由统筹基金（或大病救助基金）和个人按比例共同分担，起付标准以上个人支付比例为：一级医院8%、二级医院12%、三级医院14%，每一结算年度内符合医保政策范围的医疗费用最高限额为1万元。
（六）建床医疗机构为患者提供医保“三个目录”范围外医疗项目时，应当事前征求患者或其家属意见并签字后方可使用，否则患者有权拒付该项费用。
（七）参保人员在建床治疗期间，因建床机构条件限制，无法提供有关检查、治疗和药品的，可由建床医疗机构转至相应的定点医疗机构检查、治疗，其费用由建床医疗机构报销并记入家庭病床费用。
（八）参保人员在建床治疗期间，如病情需要进行住院治疗的应予转诊，并终止其家庭病床建床并记录撤床小结。住院治疗结束后，需重新进行家庭病床治疗的，应按规定重新办理登记手续。
（九）家庭病床起付标准与住院起付标准分别缴纳，家庭病床发生的符合医保政策范围的医疗费可与其住院及门诊特殊病种费用累加计算，超过职工医保统筹基金最高支付限额进入职工大病医疗救助。
（十）家庭病床费用结算由建床医疗机构与社会保险经办机构依照有关医保政策规定即时结算，并提供相应明细材料。个人负担部分由医疗机构直接向患者收取。
五、管理服务与监督检查
（一）建床期间，医患双方应严格遵守基本医疗保险有关政策规定。坚持因病施治、合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费的原则。建床机构应按规定为患者建立完整的病历档案，记录巡诊、检查、治疗等情况，建床结束应及时书写撤床小结。
（二）建床医疗机构应建立相应的管理组织，由专（兼）职医务人员负责，并建立建床登记、病历书写与保管、接诊与巡诊医疗服务等家庭病床管理制度。在家庭病床医疗服务过程中，不得违反规定额外收取参保人的费用。定点医疗机构应按照相关规定加强对所设家庭病床的医疗管理，由责任医师对家庭病床患者医疗诊治全过程负责。责任医师对每位申请患者每周上门巡诊不得少于2次，每次上门巡诊应详细记录好患者的治疗情况并建立畅通的联络方式。
（三）社会保险经办机构对家庭病床定点医疗机构实行协议管理，负责对家庭病床定点机构的日常监控和检查工作，对弄虚作假、伪造病历、冒名顶替、家庭病床服务卡填写不符合规定、走访时没有服务卡、病案没有或不完整、医疗机构使用与申请病种无关的用药或超量带药及其他违反基本医疗保险规定的行为，一经查实，按医保服务协议和国家、省市基本医疗保险相关规定处理。人力资源和社会保障行政部门结合日常监管和年度考核，建立健全家庭病床服务定点医疗机构违规退出机制。
六、本通知自2014年7月1日起执行。全市原实施的职工基本医疗保险家庭病床政策同步停止实施。
二〇一四年六月二十一日