医疗机构合作计划
各县（市）、通州区人力资源和社会保障局，市各有关单位：
根据《关于印发江苏省开展城镇基本医疗保险部分重大疾病按病种收付费试点工作实施方案的通知》（苏人社发［2012］336号）、《关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见》（苏人社发［2012］555号），为推行医疗保险付费方式改革，有效控制医疗费用不合理增长，切实提高参保患者部分重大疾病的医疗保障水平，市城镇基本医疗保险将对乳腺癌、宫颈癌等4个病种开展按病种收付费的先期试点工作，现通知如下：
一、按病种收付费病种
（一）住院手术治疗
1．乳腺癌手术治疗：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术。
2．宫颈癌手术治疗：宫颈癌（ICD-10：C53）Ia2期—IIa2期行经腹广泛性子宫切除术、经腹腔镜广泛子宫切除术。
（二）日间手术治疗（指需住院实施手术的患者于当日来院，经手术并恢复观察后，24小时内出院或术后短期在院观察的诊疗服务模式）
1．血栓性外痔（血栓性外痔切除术）
2．老年性白内障（白内障超声乳化摘除术）
二、定点救治医疗机构资质条件
（一）乳腺癌、宫颈癌等手术治疗：按照省手术分级管理规范等要求具备相应技术资质和条件的二级以上（含二级，下同）定点医疗机构。开展肿瘤诊断、治疗及评估的医疗机构，须设有专门的肿瘤专科，具备相应的检查、治疗手段，并达到规定条件和要求。
（二）日间手术治疗：具备相应诊断、检查、治疗手段及评估的二级以上定点医疗机构，须设有相应专科并配备至少1名相应专业副高级以上职称的医师。
医疗保险按病种收付费工作，通过公布试点医院名单分批试点、稳步实施。首批试点定点救治医疗机构名单（见附件1）。
三、收费价格标准及内涵
根据省人力资源和社会保障、卫生、物价、民政等部门制定的相应病种收付价格标准和收费项目内涵，结合近年来我市医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，在综合考虑医患双方权益和增强医保基金效能的基础上，确定我市相应病种收付费价格标准和收费项目内涵。试点病种收付费价格标准和收费项目内涵（见附件5）。
四、参保人员就医结算方式
城镇基本医疗保险按病种收付费实行签约定点就医结算模式。试点定点救治医疗机构（简称定点医院，下同）应做好试点病种的签约服务工作，主动履行告知义务，告知参保人员（或近亲属或法定代理人）有关按病种收付费的政策规定，并与参保人员（或近亲属或法定代理人）书面签订《南通市城镇基本医疗保险按病种收付费住院（日间手术）服务合约》（见附件2，简称“服务合约”，下同），同时将服务合约签约的相关信息录入、上传至医疗保险信息系统。
服务合约签订后，参保人员按规定接受相应的医疗服务和治疗，享受相应医疗保险待遇，并通过本人社会保障卡结算医疗费用，属个人负担的直接支付给定点医院，应由医疗保险基金支付的由医疗保险经办机构（简称经办机构,下同）与定点医院结算。
（一）按病种收付费服务合约要求：
1．由定点医院按规定审核准入。对符合规定的住院和日间手术治疗病种，参保人员可签约选择按病种收付费并享受规定的医疗保险待遇，一个治疗过程（指一次住院或一次日间手术治疗）签约一次，参保人员不得指定检查、治疗、用药等。
2．定点医院告知有关按病种收付费的政策规定后，参保人员（或近亲属或法定代理人）不选择按病种收付费的，应请参保人员（或近亲属或法定代理人）书面确认。
3．服务合约签订后原则上不可解除合约。参保人员选择按病种收付费方式后，一般不得改变结算方式。如确因疾病、临床路径变化或术后出现并发症、合并症等特殊情况，需退出按病种收付费结算方式的，定点医院应进行会诊，根据会诊意见经医院医保办审核后可撤消服务合约（见附件3），但撤消服务合约（见附件4）应书面告知参保人员（或近亲属或法定代理人）。
（二）服务合约的相关格式、条款由经办机构统一制定。
五、医疗保险待遇
城镇基本医疗保险参保人员选择“按病种收付费”方式结算的，不受医疗保险“三个目录”限制，不设起付线、最高支付限额，不执行原政策规定的费用分段支付比例，个人医疗账户不支付（含个人负担部分）。在病种收付费价格标准以内（含范围外费用），城镇职工、城镇居民医保基金支付比例分别不低于80%和70%，试点病种的医保支付比例见附件5;符合《南通市市区医疗救助暂行办法》规定救助条件的参保人员不受医疗救助最高支付限额限制，救助后的实际报支比例不低于90%（含医疗保险支付部分）。
符合医疗保险规定按病种收付费的医疗费用（以下简称医疗费用），实际发生医疗费用等于或高于收付费价格标准的，参保人员以价格标准累计个人年度费用，按价格标准和个人支付比例（=100%-医保报支比例，下同）支付个人负担费用；低于价格标准的，参保人员以实际发生医疗费用累计个人年度费用，按实际费用和个人支付比例支付个人负担费用。享受按病种收付费待遇的个人负担费用不再纳入大病保险和城镇职工基本医疗自费补充保险保障范围。
城镇职工基本医疗保险由社会医疗统筹、大病医疗救助和大病保险分段累计、支付，医疗保险基金支付比例按该病种的医保支付比例执行；城镇居民基本医疗保险由居民基本医疗保险和大病保险分段累计、支付，医疗保险基金支付比例按该病种的医保支付比例执行。
六、医疗服务管理
（一）定点医院应遵照治疗原则和临床路径、医疗技术操作规范，严格按《乳腺癌临床路径（2009版）》（卫办医政发〔2009〕111号）、《宫颈癌临床路径（2009版）》（卫办医政发〔2009〕146号）等卫生部门制定的病种临床路径、标准化诊疗方案和住院流程执行。部分日间手术病种的临床路径应按江苏省卫生厅文件规定执行。
（二）定点医院应认真执行按病种收付费有关管理规定和要求，积极开展按病种收付费工作。在按病种收付费时，应将参保人员实际发生的所有医疗费用（含范围外费用）全部纳入按病种结算管理，并将实际费用明细数据上传医疗保险信息系统，在相关医疗收费票据上注明有关病种结算费用差额，确保参保人员的知情权。
（三）日间手术管理要求：定点医院要进一步优化重组日间手术医疗服务流程，严格设立日间手术准入制度，对日间手术时间、术前检查、病房、护理和术后随访，以及患者身体状况和收治医生等要有明确的要求，制定日间手术病人不能当日出院后续处理办法。进行日间手术的病人，应有专用病室和专职医护人员负责接待和处置，日间手术病历按观察室病历（同入院记录）管理并依照要求完成病志、记录、治疗小结等项工作或参照住院病历要求执行。
（四）定点医院应遵循因病施治原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，控制医药费用水平，不断提高医疗救治服务质量和效率。不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，不得超标准收费、分解住院（或转住院）或以超病种收付费标准为理由退出按病种收付费方式或拒绝推诿治疗、缩减必须的医疗服务等。
（五）不具备资质、条件及非试点定点医院所发生的按病种收付费的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
七、经办服务与定点医院费用结算
经办机构应做好城镇基本医疗保险按病种收付费、结算方式改革的具体实施和试点工作，在试点的基础上稳步推进，逐步建立复合收付费方式，将按病种收付费发生的医疗费用(日间手术病种纳入住院)一并纳入结算办法实行总量管理。
经办机构应按规定做好定点医院按病种收付费管理的医疗费用结算工作。按病种收付费管理发生的医疗费用，医疗保险基金依照病种收付费价格标准和医保报支比例结算，参保人员个人负担的医疗费用在病种收付费价格标准内按实结算。
对符合规定应纳入而未纳入按病种收付费结算和违反按病种收付费规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
八、长居外地及转至外地（含省内异地划卡）就医参保人员，暂不实行有关按病种收付费政策与待遇。
九、人社部门要加强按病种收付费试点工作的管理。今后，应根据试点情况不断完善医疗保险付费方式改革，鼓励定点医疗机构积极参与付费方式改革工作，并建立相应的考核奖惩机制。可根据医疗服务价格、服务内涵和医疗保险基金运行情况，适时调整病种收付费价格标准和报支比例，切实减轻参保人员的个人负担。
十、本通知自2014年4月1日起逐步组织试点实施。原有关规定与本通知不符的按本通知执行。
十一、各县（市）、通州区遵照执行。
附件：1．南通市城镇基本医疗保险按病种收付费首批试点实施病种和试点定点救治医疗机构名单
2．南通市城镇基本医疗保险按病种收付费住院（日间手术）服务合约
3．南通市城镇基本医疗保险退出按病种收付费审核备案表
4．南通市城镇基本医疗保险撤消按病种收付费合约告知书
5．南通市城镇基本医疗保险按病种收付费首批试点实施病种的价格标准及医保基金支付比例
南通市人力资源和社会保障局
2013年11月21日
