医疗机构合作计划
饶府厅字〔2014〕14号
上饶市人民政府办公厅转发市卫生局
市财政局关于上饶市新型农村合作医疗大病
保险实施方案（试行）的通知
各县（市、区）人民政府，上饶经济技术开发区、三清山风景名胜区管委会，市政府有关部门：
市卫生、市财政局关于《上饶市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》已经市政府第27次常务会研究同意，现转发给你们，请认真遵照执行。
上饶市人民政府办公厅
2014年3月5日
（此件予以公开）
上饶市新型农村合作医疗大病保险
实施方案（试行）
市卫生局 市财政局
根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、江西省发展改革委等六部门《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）和江西省卫生厅《关于印发<江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）>的通知》(赣卫农卫字〔2013〕25号)等文件要求，为进一步推进上饶市新农合大病保险制度建设，确保大病保险工作顺利开展，特制定本实施方案。
一、基本原则
（一）合理筹资，保障大病。根据财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）规定，在统筹地区新农合历年累计结余基金或当年统筹基金（财政补助经费中）划出用于购买大病保险的资金，新农合大病保险筹资标准按照统筹地区当年新农合筹资标准5%左右的比例，2014年为人均19.5元。
（二）市级统筹，全面覆盖。在全市12县（市、区）、三清山风景名胜区管委会全面实施大病保险工作，全市统一保障政策，统一组织实施，县（市、区）、三清山风景名胜区管委会不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。
（三）政府招标，合同管理。通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构，商业保险机构中标后，实行合同管理，商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。
（四）收支平衡，保本微利。在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率，并针对超支、结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。
二、保障内容
（一）保障对象。新农合参合人，含当年出生随参合家庭成员自动获得新农合保障的新生儿。
（二）保障范围。参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。
1．起付线。参照市统计局公布的2012年度农村居民年人均纯收入7011.25元，设定起付线为7000元。对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%。起付线每参合年度内只扣减一次。
2．合规医疗费用。
（1）参合人在市外各级医疗机构（含定点和非定点）住院期间发生的可报费用纳入合规医疗费用；
（2）参合人在市、县、乡定点医疗机构住院期间因病情需要实际发生的、合理的医疗费用纳入合规医疗费用，具体范围由市新农合领导小组另文规定；
（3）按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下：
恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。
耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。
慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。
（三）保障水平。新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后（农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行），个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，5万元以内部分，补偿比例为50%；5万元以上至10万元部分，补偿比例为60%；10万元以上部分，补偿比例为70%。
（四）封顶线。按参合年度计算，年封顶线为25万元。
三、招标投标管理
（一）招标管理。市卫生局、财政局制定大病保险招投文件，市卫生局负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构。
（二）投标机构。参与招投标的商业保险机构仅限江西保监局《关于通报江西省第一批保险公司大病保险经营资质名单的函》（赣保监函〔2013〕8号）所列名单，投标机构有关要求见附件。
（三）合同管理。商业保险机构中标后，以省级分公司为主体与市卫生局统一签订大病保险合同；县（市、区）、三清山风景名胜区管委会不得与保险公司另行签订大病保险合同。保险合同一年一签，原则上合作期限不低于3年。
保险合同中明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容。商业保险机构在市级、县级新农合经办机构合署办公，需承担必要的水费、电费、房租等支出，并在合同中明确费用标准。
四、大病保险资金管理
（一）保费缴纳。结合财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）等规定，根据实际参保人数和筹资标准，由各县（市、区）、三清山风景名胜区管委会从新农合基金中划出大病保险资金，分账核算，单独管理，各地根据合同约定，统一支付到中标的商业保险机构。
（二）保费划拨。中标商业保险机构与市卫生局签订大病保险合同后，在确定年度参合人数的一个月之内（一般为每年的4月初），先预拨保费的70%，其余保费待合同年度考核后视考核情况进行清算并拨付到位。年内新增变动的参保人员，由新农合经办机构及时申报名单，经同级财政部门审核后，按统一标准划转保费。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。
（三）风险调节。遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率，原则上不高于5%，并针对超支、结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。在合同执行期间，在每一保险年度续保时，根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况，对大病保险筹资标准、起付线、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订。
五、组织措施
（一）落实机构人员。承办大病保险的商业保险机构按规定配备大病保险经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：市级专职人员不少于8名，每县（市、区）县级专职人员不少于6人，每县（市、区）乡级专职不少于所辖乡镇数的50%。
承办大病保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作；在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。
（二）限时理赔结算。商业保险机构加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；市内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位；对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。
（三）规范财务管理。商业保险机构开展大病保险业务，建立大病保险专项财务管理制度，实现大病保险业务单独建账、单独核算，单独管理，保证大病保险财务核算封闭运行。遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。
（四）全程监管运行。建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。市卫生局作为新农合主管部门和招标人, 通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理，并与年度保费结算挂钩。市财政局加强对利用新农合基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。市审计局做好大病保险审计工作。
（五）控制医疗费用。商业保险机构充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生行政部门、新农合经办机构密切配合，注重医疗过程管控，加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。
（六）公开运行信息。商业保险机构大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况接受卫生、财政、审计等部门监督，公开透明运行，并按月向卫生、财政部门提交大病保险运行情况报告。市卫生局将与商业保险机构签订协议、筹资标准、待遇水平、支付流程、年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
附件
商业保险机构基本准入条件和投标条件
承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件：
1．总公司具有大病保险经营资质；
2．总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持；
3．省级分公司取得江西保监局认可的承办大病保险资质；
4．省级分公司及所辖承办地区的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚；
5．具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道；
6．具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络：
（1）在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构，负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等，并能够与当地新农合经办机构或定点医疗机构合署办公；
（2）建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等；
（3）建立了独立核算的大病保险财务管理体系；
（4）建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台。
投标时，保险机构应满足以下投标条件：
1．具备大病保险经营资质的省级分公司自愿作为投标人参加投标；或授权上饶市分公司（中心支公司）以省级分公司名义参加招标，省级分公司必须派员全程参与。
2．同一保险集团公司只能一家子公司（即保险公司总公司）批准同意下属省级分公司参加投标。
3．不得两家或两家以上省级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营。
4．投标人按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。