医疗机构合作计划
饶卫字〔2014〕155号
各县（市、区、三管委）卫生局、财政局、余干县农医局、市级新农合定点医院：
根据《上饶市新型农村合作医疗大病保险实施方案》(试行)（饶府厅字[2014]14号）文件“关于参合人在市、县、乡定点医疗机构住院期间因病情需要实际发生的、合理的医疗费用纳入合规医疗费用，具体范围另文规定”的要求，借鉴兄弟地市新型农村合作医疗大病保险合规医疗费用的规定，经组织专家讨论和进行规范整理，现将《上饶市新型农村合作医疗大病保险合规医疗费用项目及相关事项暂行规定》印发给你们，请遵照执行。
参合农民大病保险在市内各级医疗机构合规医疗费用项目（不予支付和支付部分费用项目等）及相关事项包括：
一、不予支付费用的项目
1、服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；
2、非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防 、保健性的诊疗项目（除围产期保健），各种医疗咨询、医疗鉴定；
3、诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
4、治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
5、其他。镇痛泵，各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
6、就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
7、新农合药品目录以外的药品；
8、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和省规定应当由个人自付的；
9、国家和省规定的其他项目；
10、超过国家、省市物价部门规定对社会医疗保险标准收费价格；
11、对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；
12、医用耗材单个计价单位的定价超过规定最高值的部分（见附件），大病保险不予支付；
13、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目；
14、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用；
15、医疗收费中项目不明的其他费用；未纳入物价政策管理的诊疗项目；
16、不符合《上饶市新型农村合作医疗大病保险实施方案》（试行）规定的其他门诊费用。
二、支付部分费用的项目
支付部分费用的诊疗项目费用的50%列入新农合大病保险可报费用。
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用γ-刀、Χ-刀、Χ-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影Χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗项目；
2、体外震波碎石与高压氧舱治疗项目；
3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。包括以下项目：
（1）手术中所需的特殊医用消耗材料，如吻合器、医用生物胶、特殊缝线（不含普通丝线、羊肠线、涤纶线、尼纶线）、特殊植入材料等；
（2）医疗服务中的输血、输氧费用；
（3）特殊一次性消耗物品，包括导尿包、尿管、尿袋、吸痰管、引流管、造瘘管、鼻导管、人工血管、一次性雾化器、一次性穿刺针等；
（4）特殊高价一次性物品，如永久性心脏起博器、各类介入诊疗用的一次性导管、导丝和支架、手术吻合器、钛夹、人工关节等；
（5）注射时用的过滤器、留置静脉针、避光输液器、输液接头、肝素帽等特殊消耗材料；
（6）医疗服务过程中不能预先确定是否需要使用或用量差别较大的高价格的消耗品，如特殊缝线、特殊导管、钢板、钢钉、钢丝等；
（7）手术中使用的电切、电凝、超声刀、氩气刀等。
（二）治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析治疗项目；
2、肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目；
3、心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目；
4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目；
5、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、超声乳化、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法、经食道心脏调搏、中心静脉插管等诊疗项目；
6、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。
三、床位费支付标准
（一）一级医疗机构（含乡镇卫生院）：每人每天超过10元的，按每人每天10元计算。每人每天10元以下的，据实计算；
（二）二级医疗机构：每人每天超过15元的，按每人每天15元计算。每人每天15元以下的，据实计算；
（三）三级医疗机构及非定点医疗机构：每人每天超过20元的，按每人每天20元计算。每人每天20元以下的，据实计算。
四、市外就医住院未办转诊手续的处理
未经新农合经办部门批准，自行在市外医疗机构就诊住院的，按照《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》第十四条第四款的规定，扣减其大病保险补偿费用，扣减比例为应补偿费用的10%。
五、病历处方抽查点评
要按照卫生部《医院处方点评管理规范》（卫医管发〔2010〕28号）要求，认真开展处方（含住院医嘱）点评活动。市辖区内各新农合定点医院要坚持合理检查、合理治疗，严格控制次均住院费用。各级新农合经办机构要会同商业保险机构组织专家对住院费用较高的处方（含住院医嘱）进行点评，抽检比例要求达到10%以上，对明显过度检查和过度治疗的将按比例扣除定点医院的新农合补偿资金。对不首选“基本药物”（含省补充品种）、过多使用自费药品（或高价新特药品）的医师，要按照《处方管理办法》（卫生部令第53号）的规定予以处理。
上饶市卫生局 上饶市财政局
2014年6月29日