2014年我市下发了《抚州市基本医疗保险重特大疾病保障试行办法》,进一步完善了我市基本医疗保障制度,建立了多层次医疗保障体系。特别是为大病人员筑起了三重“堤坝”,来帮助他们解决 “因病致穷、因病致困”的洪水溃坝危险。
一重“堤坝”——大病保险与基本医疗保险同步结算。我市城镇职工大病医疗保险业务没有交与商业保险公司管理,而是在医保经办机构与基本医疗保险同步管理。故我市城镇职工参保人员如果医药费进入大病保险基金支付以后,由医保经办机构支付,而不用再找商业保险公司赔付。虽然我市的城镇居民大病保险是交给商业保险公司代理的,但对于城镇居民参保人员来说,得到的基金补偿方式与城镇职工是一样的,不用分两步走,该由商业保险公司支付的先由医保经办机构从商业保险公司的预付款中支付给定点医疗机构,商业保险公司则按月与医保经办机构结算。我市城镇大病医疗保险与基本医疗保险同步结算,避免出现参保人员多头跑、补偿金多方付的现象。
二重“堤坝”——一类大病人员个人负担实行最高封顶。我市执行一类大病(恶性肿瘤、尿毒症等)人员实施医疗费用补贴制,即结算他们的医药费用时,城镇职工参保人员个人负担超可进入报销范围的总费用15%以上的部分,结算当场补贴15%以上部分,将个人实际负担控制在15%以内,城镇居民参保人员则控制在30%以内。
三重“堤坝”——个人负担超一定比例的重特大疾病人员可得第三次补偿。我市城镇职工和城镇居民医疗保险从2014年1月1日起,建立了重特大疾病保险制度,即为第三次医疗补偿制度。城镇职工参保人员在当年发生的医疗费用中个人实际自付部分超过上年度当地社平工资的30%以上的,由商业保险公司赔付超过部分的70%;城镇居民参保人员在当年发生的医疗费用中个人实际自付部分超过上年度居民年平均收入的50%以上的,由商业保险公司赔付超过部分的50%。第三次补偿方式等同于大病保险方式,补偿一步到位,一票结算。
三重“堤坝”的建立,除起到提高参保人员医疗待遇、减轻个人负担的作用外,同时对加强基金管理也大有益处。一是规范基金补偿办法。不会像以往一样根据上年度基金结余多少来随意改变二次补偿比例。二是完善医保信息系统。将医药费报销比例及补偿比例全部设计进入医保信息系统自动计算,不因人为操作造成补偿比例不同、算法不同、支付额度不同的情况出现。三是提高基金使用效率。第三次补偿不再是局限于按病种来建立,根据以往的病例来看,也有很多非一类大病人员个人负担较重的情况,譬如心脏手术、中风、偏瘫等病人。