医疗机构合作计划
普洱市人力资源和社会保障局
关于贯彻执行云南省人力资源和社会保障厅
开展城镇职工基本医疗保险20种重大
疾病保障工作有关文件的通知
（普人社发〔2013〕216号 2013年9月16日）
各县（区）人力资源和社会保障局，市医疗保险基金管理中心：
为认真贯彻落实《云南省人力资源和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作的通知》（云人社发〔2013〕154号），进一步深入推进医药卫生体制改革，充分发挥城镇职工基本医疗保险基金使用效益，逐步提高重大疾病保障水平，降低参保人员患重大疾病的医疗费用负担水平。现结合我市实际通知如下：
一、重大疾病病种范围
按照发病率高、住院治疗费用负担重、疗效确切、社会关注度高的原则，通过广泛征求意见，现确定肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病列入重大疾病保障病种范围。
二、享受重大疾病保障待遇的条件
同时符合以下条件的患者，列入重大疾病保障范围：
（一）患者为城镇职工基本医疗保险的参保人员；
（二）患者住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重大疾病病种范围；
（三）患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治。
三、提高重大疾病基本医疗保险待遇水平
除重性精神病外的其他19种重大疾病实行以下待遇标准。
（一）提高住院治疗医疗费用的报销比例，待遇核算顺序为：基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助等政策计算统筹支付待遇。政策范围内（包含大病补充医疗保险、公务员补助等）住院报销比例达不到90%的，由基本医疗保险统筹基金补助到90%。
（二）取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额。政策范围内的住院医疗费用超过大病补充医疗保险最高支付限额部分，由基本医疗保险统筹基金按90%给予报销。
（三）门诊治疗按现行门诊待遇政策执行，符合门诊特殊病、慢性病政策范围的病种按照门诊特殊病、慢性病待遇政策执行。
（四）城镇职工基本医疗保险参保人员在二级以上定点医疗机构诊断符合19种重大疾病病种的住院费用报销，执行时间以2013年10月1日登记入院为准。
四、重性精神病实行大病保障与医疗救助相结合
重性精神病在精神病专科医院即普洱市第二人民医院的住院医疗费用，按市医疗保险基金管理中心与普洱市第二人民医院签订的协议包干标准给予结算报销；在其他医院住院治疗的重性精神病的医疗保障待遇按照《云南省卫生厅云南人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）文件规定执行。经同级人力资源和社会保障局审批为慢性病的重性精神病，享受相应门诊补助待遇。
五、慢性粒细胞性白血病实行门诊特殊药品补助
（一）补助对象条件
参保职工经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病，并出具《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》，采取伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳）门诊治疗的患者，符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准。
（二）补助药品及批准适用症
仅限于上海诺华贸易有限公司生产的口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳）。
格列卫片剂：用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）的慢性期，加速期或急 变期。
达希纳：用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（PH+CML）慢性期或加速期成人患者。
（三）城镇职工基本医疗保险补助标准
在每一个治疗年度内，患者和城镇职工基本医疗保险统筹基金共同负担前3个月药品，患者自付30%，基本医疗保险统筹基金补助70%。后9个月药品由中华慈善总会进行援助，免费提供。
六、肝移植手术纳入城镇职工基本医疗保险报销范围
肝移植手术包括云南省诊疗项目中的异体供肝切除术（项目编码331005017），肝移植术（项目编码331005018）、移植肝切除术+再移植术（项目编码331005019）、器官联合移植术（项目编码331005020）。肝移植手术项目全部纳入城镇职工基本医疗保险支付范围。
参保职工因患肝癌进行肝移植手术的按照上述第三条中重大疾病住院保障待遇执行；其他原因进行肝移植手术的按照本统筹地区规定的住院报销比例执行。
七、其他要求
本通知从2013年10月1日起执行。各地要高度重视，切实将其作为深化医药卫生体制改革、为人民群众谋福祉的一项重大民生工程认真组织实施，及时、准确落实重大疾病保障待遇。在执行过程中如有问题，及时反馈市人力资源和社会保障局。