医疗机构合作计划
各县（市、区）卫生局：
为全面贯彻实施《江苏省新型农村合作医疗条例》，不断提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金运行效益和群众实际受益水平，根据国家和省关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革意见的有关精神，现就规范2014年新农合补偿方案作如下通知：
一、提高人均筹资标准
各县（市、区）要按照不低于当地农村居民人均纯收入的3%且高于国家最低筹资设定人均筹资标准。2014年，各级财政对新农合的补助标准提高到每人每年不低于320元，个人缴费提高到每人每年不低于80元。
二、合理制定补偿方案
各地应参照以下政策意见，进一步优化完善2014年新农合补偿方案。
（一）门诊补偿
门诊统筹基金不低于人均80元，主要用于参合人员在镇村两级医疗卫生机构普通门诊医药费用的补偿，其中村级门诊补偿比例不低于50%，并高于镇级门诊补偿比例。开展乡村医生签约服务的村卫生室门诊总额定标应适当高于非签约服务的村卫生室。村卫生室一般诊疗费调整到10元，新农合报销80%。镇、村医疗卫生机构门诊使用适宜中医诊疗项目按100%补偿。县及县以上医疗机构的普通门诊费用不予报销；特殊门诊病种和慢性疾病门诊费用，按照年度定（限）额包干的办法进行补偿，其中诊察费报销80%。
将参合人员产前筛查、新生儿疾病筛查分别纳入门诊和住院报销。在县级定点机构行产前筛查参照乡镇门诊补偿比例执行。鼓励开设日间病房、门诊手术，其报销比例参照同级别医疗机构住院补偿标准执行。
（二）住院补偿
乡镇卫生院设定的住院费用政策补偿比保持在85%，县级医院达70%，市级及以上医疗机构仍执行原分段累计补偿标准，即地市级定点医疗机构住院费用3万元以内60%、3万元以上65%，省级在此基础上下降5个百分点。未实行逐级转诊到县、市、省诊治的医药费用补偿比例相应下降10-30个百分点。患属于国家法定传染病甲、乙类病种的参合居民，直接到盐城市第二人民医院就诊住院，享受转诊补偿待遇。
使用中医诊疗项目、中成药、中草药，属于补偿范围内的费用补偿比例提高15%，引导参合人员应用中医药适宜技术。
国产医用耗材、检查等单个计价单位的定价超过500元部分，按照80%纳入可报范围，进口医用耗材按照60%纳入可报范围，再按照规定比例补偿。
（三）重大疾病补偿
各县（市、区）要认真执行省定20类重大疾病医疗保障政策，合理选定重大疾病定点救治医疗机构，完善病种收费标准，确保符合救治条件的人员全部纳入农村重大疾病保障范围，实际报销比例达到病种收费限定标准的70%。
（四）大病保险补偿
各县（市、区）均建立大病保险制度，大病保险覆盖所有参合人员。严格执行省定新农合大病保险合规医疗费用范围，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。具体支付比例由各地确定。
（五）最高支付限额和保底补偿
各地新农合最高支付限额按照不低于当地农村居民上一年度人均纯收入的8倍且不低于10万元的标准确定。对于办理转诊手续转外就医的参合人员，采取保底补偿的办法，确保参合人员的实际收益，保底补偿的实际补偿比例不低于35%。
符合重大疾病保障以及大病保险救治条件的患者，其实际补偿额不受当地新农合最高支付限额的限制。
三、落实配套管理措施
（一）推进新农合混合支付方式改革
以县（市、区）为单位，全面实施住院按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式改革，切实做到定点服务机构和住院病种的全覆盖；在乡村卫生机构全面开展门诊总额预付制改革，建立按全科团队或乡村医生签约人头和就诊人头综合付费的门诊付费制度。建立定点医疗机构信用等级评价体系，加强核心运行指标监测，适时调整不合理的支付标准，促进定点医疗机构主动参与做好支付方式改革工作。
（二）加强异地转诊管理
各地要根据医疗机构级别和医疗技术服务能力，考核确定分级诊疗范围，设定差别化的住院补偿起付线和补偿比例，实行镇、县、市、省逐级转诊（甲、乙类传染病和需就近抢救的危急重症除外）。凡市级（三级）定点医疗机构诊疗范围内的疾病，一律转市级诊治（急诊和省规定需由省级定点医院诊治的重大疾病以及符合市级医疗机构转外诊疗目录内的疾病除外）。县（市、区）合管办办理县外转诊手续，须严格执行县外逐级转诊的有关规定。年内，政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。
全面开展新农合异地就医联网即时结报服务，做好药品目录和诊疗项目库的维护，做好新农合县级业务与市、省级信息平台的联接，确保转外预约就医率达到90%以上，医疗机构垫付的补偿资金及时结算率达100%。对于异地居住人员，各县（市、区）合管办应做好登记备案工作，明确相关管理规定和异地就医补偿政策。
（三）推进分级诊疗、双向转诊制度建设
各县（市、区）要积极推行分级诊疗、双向转诊制度，严格实行镇、县、市、省逐级转诊，引导参合群众就近就医，实现资金使用效益最大化。县（市、区）合管办应向批准转外就医的参合人员履行告知义务，提供《新农合转外就医告知书》，介绍统筹地区以外医疗机构选择范围、报销材料目录清单、结报流程、补偿范围和比例以及相关法律责任等事项，接受参合人员的咨询。
各地要切实采取措施，努力提升农村基层医疗卫生机构服务能力，加强转外就医管理，大力推动远程会诊系统建设，合理调控就医流向。年内，县外住院人次占比应控制在13%以内，市外住院人次占比应控制在5%以内，乡镇卫生院住院人次占比力争较2013年提高1-3个百分点。
提高参合人员补偿受益水平是深化医药卫生体制改革的重要任务，是保障和改善民生的具体体现。各地要根据本通知精神，结合当地实际，抓紧做好2014年度新农合补偿方案的调整工作。各县（市、区）制定的2014年度新农合补偿政策，及时报市新农合管理办公室备案。省卫生厅如出台有关文件，按照省厅文件执行。文中未涉及事项，遵照前文。
盐城市卫生局
2013年12月31日