医疗机构合作计划
各县（区）卫生局，察北、塞北管理区卫生局，高新区卫生局：
为进一步加强新农合门诊统筹管理，规范乡、村两级定点医疗机构的服务行为，确保基金使用安全，参加新农合制度及门诊统筹工作持续健康发展，现就有关事宜通知如下。
一、建立和完善门诊统筹监管的长效机制
门诊统筹资金是新农合基金的重要组成部分，门诊统筹基金是否安全直接关系到新农合基金安全。因此，各县（区）卫生局及新农合管理中心必须把管理和使用好门诊统筹基金放在突出重要位置。按照“县统筹、乡主管、以收定支，总额控制”的原则，多措并举，切实加强门诊统筹管理，建立和完善门诊统筹管理的长效机制。一是将门诊统筹与“乡村卫生服务管理一体化”工作结合起来。要强化和落实乡镇卫生院对村卫生室和乡村医生门诊统筹管理监督责任主体，落实院长是“一体化管理”和门诊统筹工作的第一责任人的责任，明确乡级经办人员的职责，细化工作任务，明确工作目标。要利用每月卫生院对乡村医生工作例会制度，对当月各村上报的补偿资料进行审核，通报、分析存在的问题，提出整改意见。二是将实施门诊统筹与实施药品零差率销售工作结合起来。实施药品零差率的县，要将乡镇卫生院和村卫生室药品采购的种类、数量、金额与门诊补偿的药品名称、数量及金额结合起来进行审核，做到进药与使用药品基本相符，乡村医生开具处方的药品名称及数量与其从卫生院领取的药品名称、数量相符，收取的参合农民个人自付药品费用与新农合门诊统筹药品补偿金额相对应。每月结算时，乡镇卫生院将乡村医生收取的门诊个人自付部分，连同其对应的新农合门诊补助资金一并存入卫生院基本药品采购专项资金。三是将门诊统筹与推行的村级卫生信息化建设结合起来。各县区要加快推进村级信息化建设，积极与软件和网络公司联系，尽快实现村级新农合信息化管理，实现网上审核、实时监控，提高门诊统筹管理能力。对暂不能实现网络连接的，可先使用移动盘，由乡村医生或卫生院负责补偿信息的录入工作。有条件的县区，可探索使用新农合信息卡（医疗保健卡），做到就诊刷卡，无卡不能补偿，从源头上严防医护人员套取农合资金的现象。四是坚持定期检查与不定期巡访、巡查相结合。县合管中心和乡镇卫生院要建立月巡查制度，将巡查工作落实到单位，落实到人，实行责任制管理。卫生院对村卫生室门诊统筹补偿资料的审核率达到100%，县级经办机构可采取查阅资料、电话随访、入户调查等形式对各乡镇经办机构上报的补偿资料进行抽查审核，审核率原则上不低于20%；并将审核情况记录在案，以备复核。对连续多次就诊、就诊人次和费用异常增长、应加大督导频次，认真核查是否存在违规违纪现象。
二、进一步规范定点医疗机构服务行为
（一）严格处方管理。乡村两级定点医疗机构必须严格按照《处方管理办法》的有关规定开具处方，做到字迹工整清晰无涂改，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期；处方上方应注明患者病情诊断，所用药品与诊断相符；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范；每张处方不得超过5种药品；所有处方医师或乡村医生必须签全名。接诊医师或乡村医生必须将就诊人员信息填写在《门诊登记本》，出具复写式处方一式两份，其中一份单位保存，一份用于新农合报销，凡《门诊登记本》无就诊人员信息、诊断治疗信息未填写或填写不全，所用药品与诊断病情无关的一律不予补偿。所有处方必须在下方填写药品金额，凡实行药品零差率销售的，不得加价出售。各定点机构必须在单位明显处公示现行的药品价格。
（二）规范医疗服务行为。各定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费原则，严格执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》规定的乡、村级药品目录，不使用目录外药品，不开“大处方”、不分解处方、不一日一处方、不滥用抗生素（两种以上联合使用）和激素等，为患者提供质优、价廉的医疗服务。
（三）严格患者身份识别制。在门诊就诊时，接诊医生必须认真核实患者《合作医疗证》、《身份证》、当年缴费情况。凡患者首次就诊未携带相关证件的，本着先治疗、后审核的原则进行告知，告知后患者仍未提供相关证件或提供虚假证件（非本人身份证、非户籍人员、非当年缴费凭证的），新农合不予补偿，按自费处理。
（四）必须落实即时结报制。各级医疗机构要严格按照新农合补偿费用的有关规定，填写《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》，详细填写并告知患者本次就诊个人自费费用和应补偿费用，并由患者或监护人现场签字，留下联系电话等。在费用结算时卫生院或村卫生室只收取个人自付部分费用。
（五）严格补偿资料和档案管理。原则上新农合门诊统筹补偿资料（包括补偿登记表、处方、票据）由乡级新农合经办机构保存，保存期为3年，过期后统一销毁。乡级经办机构要有专门的新农合信息档案室，明确专人负责新农合补偿资料的保管与储存，要每月整理，及时装订成册，分类归档保存，便于检索。严禁乱堆、乱放，严防参合农民个人信息外泄，同时做好档案室的防火、防盗、防窃工作。
三、规范门诊补偿基金审核
村级医疗机构应每月将《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》及处方、票据、月结汇总表等报乡级经办机构进行初审。乡级经办机构根据《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》，及时将本单位和所辖村级定点医疗机构的门诊就诊的患者信息及补偿情况录入新农合管理系统，并认真核查每个村卫生室《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》与处方、收费票据的一致性、真实性，有无违规行为。实行药品零差率销售的，可与药品采购情况进行核实。确认无误后，填写本单位及各村级定点机构当月垫付资金统计表，经院长签字，加盖卫生院公章后，及时将有关资料上报县级新农合经办管理中心进行复审；县区新农合经办机构按照每个乡镇每月不低于20%的比例，随机抽取乡镇卫生院和村卫生室门诊补偿相关资料，并在复核栏目中注明审核乡镇，复核无误后经合管中心负责人签字，报当地财政部门审批，由专户银行直接将补偿款拨付到各乡（镇）卫生院。
四、进一步规范一般诊疗费的使用及管理
一般诊疗费作为乡村两级医疗机构实行药品零差率销售后，将原来的挂号费、诊疗费、注射费（输液费）、药事服务费四项合并而形成的一项新的医疗服务收费项目，在管理和使用上，原则上实行总额预算，按月预拨、半年清理、年终决算，超支不补的办法。
（一）基金提取与存储。一般诊疗费是各县区按照年度新农合补偿方案规定的标准，从新农合基金中提取预算总额，在新农合账户中列支、存储，不得在新农合专户之外列支存储。当年基金结余的，应自动转入当年统筹基金总额，不单列支转存下一年度，即当年基金，当年使用。
（二）合理确定各机构一般诊疗费预算总额。年初各县区新农合经办机构根据各乡镇卫生院和实行药品零差率的村卫生室的服务能力、上一年度或近三年年门（急）诊就诊率、辖区服务人口数以及增长等因素，以乡镇为单位，核定上一年度每个卫生院和村卫生室的年门（急）诊就诊人次数，再乘以各级机构一般诊疗费补助标准，作为每个单位一般诊疗费年度基金预算总额。
（三）各乡镇卫生院和村卫生室按照参合农民实际门诊就诊情况，将实际发生的一般诊疗费，填入《新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表》，单独列项，单独核算。每月县合管中心根据各乡镇卫生院上报的乡镇卫生院和村卫生室《新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表》以及相关资料（处方、票据等），核定每个乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹补偿费和一般诊疗费补助金额，经县财政部门审核批准后，由财政主管部门集中支付到乡镇卫生院。乡镇卫生院再按项将村卫生室的一般诊疗费补助资金核发给乡村医生，并履行相关手续。
（四）一般诊疗费核定的补偿标准是以参合农民一人次门、急诊就诊为单位，对只开药未做其他处理的，原则上以本次就诊疗程核定为1人次（无特殊规定外，一般为7天左右为1个疗程）；若输液或打针的，一般以3天为一个疗程计算。特殊病种大额门诊不计入一般诊疗费。
（五）从新农合中支付的一般诊疗费必须是参合农民在实行药品零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室就诊，未参合的或未实行药品零差率的，新农合不予支付。实行一般诊疗费后，基层单位及村卫生室不得在收取挂号、注射、输液等医疗费用。
五、加强特殊病种大额门诊补偿管理
各县区要加强对特殊病种大额门诊补偿的管理，结合当地患病情况，合理确定病种，原则上不超过20种。要严格执行特殊病种大额门诊准入和诊断标准。各县区要成立特殊病种大额门诊补偿专家鉴定委员会或鉴定小组，视情况每季度至少鉴定一次。每年年底，县合管中心应对下一年度享受特殊病种大额门诊补偿的人员重新进行审核确认，对已治愈的，应及时取消，收回《特殊病种（慢病）管理证（卡）》，对要求医师串换药品、将《特殊病种（慢病）管理证（卡）》转借他人使用的，县级新农合管理中心应取消其特殊病种大病补偿资格，并追缴套取资金。各医疗机构及其医师在接诊时，应认真查阅患者《特殊病种（慢病）管理证（卡）》，核实身份信息及所患疾病是否与规定的特殊病种是否一致，不得将非本病治疗用药串换成本病用药，不得使用与该病种治疗无关的药物，确需治疗使用的，应另开具处方，并按一般门诊对待，不享受特殊病种补偿。审核经办人员不得将非本病规定治疗的药品纳入特殊病种大额补偿范围。符合规定病种的患者凭《特殊病种（慢病）管理证（卡）》、门诊病历、处方和收费凭证等到指定医疗机构或县级合管中心报销。
六、加大对违规违纪的处罚力度
对门诊统筹中存在的虚开处方、串换药品、假借他人证件、虚开发票、虚报补偿人次等弄虚作假套取新农合基金行为的一经发现，除按规定追回相关补偿款外，情节轻微未造成重大损失的，可给予当事人或单位负责人警告、取消执业资格等行政处分以及相关经济处罚。对骗取金额数目较大，或经过批评教育处罚后仍不悔改的，应依法追究当事人的刑事责任，对单位领导及主管人员予以行政处分。
七、加强政策宣传与人员培训工作
各县区卫生局和新农合经办机构要加大门诊统筹工作的宣传，组织各乡镇卫生院、村卫生室通过发放宣传资料、入户回访、宣传栏、公示栏等多种形式向参合农民宣传门诊统筹补偿的有关政策、补偿方法及补偿标准等，进一步提高参合农民对新农合门诊统筹补偿政策的知晓率。每年要至少组织一次乡、村两级定点医疗机构经办人员及医护人员进行新农合及门诊统筹相关政策和业务知识的培训，筑牢规范服务的意识，强化执行力度。
张家口市卫生局
2013年12月9日