医疗机构合作计划
一、实施背景
2006年，十六届六中全会通过的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出：“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年4月，国务院决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作，并于当年7月印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（国发〔2007〕20号），全面部署试点工作。2009年全国普遍推开。
2007年7月4日，庆阳市人民政府印发了《庆阳市城镇居民基本医疗保险实施办法》（庆政发〔2007〕64号）。2008年8月27日，庆阳市人民政府又印发了《庆阳市城镇居民基本医疗保险实施方案》（庆政发〔2008〕126号），标志着我市城镇居民基本医疗保险工作正式启动。
二、政策依据
1、《庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》（庆政发〔2008〕126号）
2、《关于城镇居民基本医疗保险市级统筹基金管理有关问题的通知》（庆市人劳社发〔2009〕117号）
3、《庆阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》（试行）（庆市人社发〔2011〕339号）
三、覆盖范围
凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他未就业城镇居民、城市低保人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大、中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。
城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。
四、基金筹集和划转
（一）统筹。城镇居民每人每年380元的标准筹集。其中：个人缴费80元，中央财政补助188元，省财政补助62元，市财政补助40元，县（区）财政补助10元。
大中专、中等职业学校（含技工学校）、中小学及幼儿园幼儿按照每人每年340元的标准筹集。其中：个人缴费40元，中央财政补助188元，省财政补助62元，市财政补助40元，县（区）财政补助10元。低保对象按不同标准筹集，财政补助资金随经济发展适时进行调整。
（二）划转。统筹的居民基本医疗保险费，用于建立大病互助医疗基金、居民门诊统筹基金和基本医疗保险统筹基金。大病医疗互助基金按每人每年15元标准建立，主要用于参保住院人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上住院医疗费用的补助；居民门诊统筹基金按每人每年50元标准建立，主要用于参保人员特殊疾病门诊医疗费用补助；在建立大病基金和居民门诊统筹基金后，剩余部分全部列为基本医疗保险统筹基金，用于支付城镇居民住院医疗费用。
五、待遇享受
（一）起付线。乡镇医院和街道社区卫生服务站（中心）100元，县（区）级医院200元，市级医院400元，省级医院600元。
参保居民在一个自然年度内多次住院，从第二次起，起付标准依次降低20%，但最低不得低于标准的50%。
（二）报销比例。乡镇医院和街道社区卫生服务站（中心）报销80%，县（区）级医院报销75%，市级医院报销70%，省级医院报销65%。
（三）最高支付限额。一个自然年度内最高支付限额2万元。
六、办理程序
（一）参保。参保人员到所在地医保经办机构缴费并办理参保手续（学生以学校为单位办理参保手续）。
初次缴费参保的居民，从参保缴费的次月起享受居民医保待遇；如果中断缴费重新参保的居民，补缴了断保期间的个人缴费，在缴费的次月后开始享受医保待遇。
（二）住院。参保人员因病需住院治疗时，持定点医疗机构诊断证明、医保证到参保地医保经办机构办理住院手续。需转外就医的，在县区医保经办机构办理《转外就医通知单》后转到外地医疗机构就医。
（三）报销。在市内定点医疗机构住院的人员，出院时应报销的医疗费用网上直接结算。在外地住院医疗的，先由个人支付全部医疗费用，医疗终结后，由本人或本人委托的亲属及相关人员，持医保卡、诊断证明、住院通知单、费用结算发票、费用结算清单、住院证、出院证、住院病历、身份证原件及复印件等资料到参保地县（区）医保经办机构审核报销。
市内中专、中小学及幼儿园学生，上学途中及校内发生伤害事故产生的医疗费，可纳入报销范围。他们参加居民医疗保险的同时，又参加了商业保险，允许凭医疗费用发票的复印件和商业保险的赔付清单，在居民医保基金中按规定报销。
七、大病互助
参加城镇居民基本医疗保险的，必须同时参加大病互助医疗保险。
超过基本医疗保险统筹基本最高支付限额2万元的，由大病互助医疗基金按60%报销，最高支付限额4万元。
八、大病医疗保险
城镇居民大病保险由商业保险机构负责承办，实行省级统筹。2013年按照人均30元的标准统筹，由省级财政部门依据当年参保人数，按统筹标准从城镇居民医保财政补助资金中划转至省级财政大病保险资金帐户，实行专帐管理，个人不缴费。
（一）保障水平
按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，参保的城镇居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。
（二）报销方式
单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次性补偿。
九、城镇居民特殊疾病门诊医疗费用补助
（一）对象。参加城镇居民基本医疗保险、按时足额缴纳保险费的，若患有恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病药物维持治疗、白血病门诊治疗等六种疾病中的一种，可纳入门诊统筹保障范围。
（二）基金筹集。每人每年50元，所需资金由市医保局按年度从城镇居民基本医疗保险基金中一次性划入。参保人员个人不缴费，不建立个人帐户。
（三）待遇支付。门诊统筹原则上保证甲类药品和甲类诊疗项目的使用，必须使用乙类药品和乙类诊疗项目时，个人自付30%费用后，再按规定享受相关待遇。
门诊统筹报销起付标准暂定100元。在一个统筹年度内，按50%报销。一个年度内最高支付限额暂定500元。
（四）管理措施。门诊统筹保障人员，在参保地一年自主选择一家基层医保定点医疗机构，作为本人的门诊协议医疗机构。约定机构治疗不能满足病人病情需要时，下年度可重新选择。
十、大学生参加城镇居民医疗保险
普通高校、成人院校、民办高校、独立院校、高职学院、科研院所在校学生均可参加城镇居民医疗保险。实行市（州）统筹，属地管理。个人缴费40元，其余由中、省财政补助。同步建立门诊统筹和大病医疗补助（门诊统筹按每生每年20元标准拨付学校，学校包干使用，具体实施方案报经属地人社、财政部门审批。大病补助按每生每年10元标准建立基金）。
入学前参保，凭缴费单视同缴费，享受医保待遇；入学前未缴费，从缴费之日起，享受当年医保待遇。退学前已缴费的，享受到缴费当年年底。同时参加居民医保和商业保险的，先由居民医保报销，剩余部分商业保险按协议规定报销。