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吉林省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014年版）

　   根据2014年新农合筹资标准和基金总量的增长幅度，结合我省历年新农合运行的实际情况，为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，特制定如下补偿方案。 

　　一、基金分配 

　　新农合基金主要包括住院统筹基金（含大病保险金）、门诊统筹基金（含一般诊疗费）和风险基金。2014年，继续按人均10元标准提取风险基金，上缴省新农合风险基金专户管理。根据上一年度大病保险基金结余情况，按照人均50元标准填补大病保险基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院统筹基金和门诊统筹基金。 

　　二、补偿模式 

　　2014年，新农合补偿模式统一规定为：门诊统筹+住院统筹+大病保险（城乡居民大病保险）。 

　　三、补偿方案 

　　（一）门诊统筹 

　　1、普通门诊统筹 

　　普通门诊统筹累计补助封顶线为215元（含一般诊疗费）。其中，新农合定点的村卫生所（室）门诊报销补偿比例为50%，封顶线为50元；乡（镇）级新农合定点医疗机构门诊报销补偿比例为55%，封顶线为165元。普通门诊统筹可结合一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。普通门诊统筹仅限于乡、村两级定点医疗机构。 

　　2、常见慢性病门诊统筹 

　　慢性病门诊统筹定点，仅限于县、乡两级定点公立医疗机构，民营定点医疗机构纳入慢性病门诊定点，必须由县级新农合管理机构审批，报经上一级新农合管理机构备案。慢性病门诊报销补偿比例为60%，封顶线提高到每人每年6500元。纳入本年度常见慢性病病种如下（附表1）。 

附表1：常见慢性病病种 

序号 

疾病名称（ICD10） 

序号 

疾病名称（ICD10） 

1 

慢性支气管炎 

2 

肺纤维化 

3 

慢性阻塞性肺病 

4 

哮喘 

5 

慢性肺原性心脏病 

6 

高血压（Ⅱ、Ⅲ期） 

7 

慢性缺血性心脏病 

8 

风湿性心脏病 

9 

心力衰竭（心功能Ⅱ、Ⅲ级）    

10 

心内膜炎 

11 

慢性心包炎 

12 

心律失常（限房颤） 

13 

慢性胃炎 

14 

胃溃疡 

15 

慢性肠炎 

16 

溃疡性结肠炎 

17 

慢性胆囊炎 

18 

慢性胰腺炎 

19 

肝硬化 

20 

慢性腹泻 

21 

慢性鼻（咽）炎 

22 

慢性鼻窦炎 

23 

糖尿病（饮食控制无效的） 

24 

甲状腺功能亢进（减退）（药物治疗） 

25 

脑出血（恢复期） 

26 

脑梗塞（恢复期） 

27 

高脂血症 

28 

慢性再生障碍性贫血 

29 

中耳炎 

30 

子宫内膜移位 

31 

帕金森氏病 

32 

癫痫 

33 

风湿（类风湿）性关节炎 

34 

脊柱退行性疾病 

35 

强直性脊柱炎 

36 

银屑病 

37 

痛风 

38 

重症肌无力 

39 

原发性血小板减少性紫癜 

40 

系统性红斑狼疮 

　　3、特殊疾病门诊统筹 

　　特殊疾病门诊限于县及县以上定点医疗机构，报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行，年度内累加结算报销。全省统一确定的特殊疾病病种如下（见附表2）。 

附表2：特殊疾病病种

序号 

疾病名称（ICD10） 

序号 

疾病名称（ICD10） 

1 

恶性肿瘤放化疗 

2 

白血病 

3 

骨髓增生异常综合征 

4 

血友病 

5 

慢性肺原性心脏病 

6 

原发性高血压病 

7 

器官移植抗排异治疗 

8 

血管支架植入术后 

9 

心脏换瓣膜术后 

10 

造血干细胞移植术后 

11 

胃息肉内镜治疗 

12 

大肠（直肠）息肉内镜治疗 

13 

肾、输尿管结石（体外冲击波碎石） 

14 

痔疮门诊手术治疗 

15 

乳腺癌（内分泌治疗） 

16 

前列腺癌（内分泌治疗） 

17 

病毒性肝炎 

18 

肝豆状核变性 

19 

肝硬化 

20 

结核病（免费项目除外） 

21 

慢性肾炎 

22 

慢性肾功能不全透析治疗 

23 

肾病综合征 

24 

血吸虫病 

25 

克山病 

26 

囊虫病 

27 

大骨节病 

28 

再生障碍性贫血 

29 

布鲁氏菌病 

30 

手足口病 

31 

帕金森氏病 

32 

癫痫 

33 

风湿（类风湿）性关节炎 

34 

重性精神病 

35 

强直性脊柱炎 

36 

银屑病 

37 

脑动脉供血不足 

38 

重症肌无力 

39 

白癜风 

40 

系统性红斑狼疮 

　　其中，慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析治疗，采取按次定额补助的办法。省（市）级新农合定点医疗机构门诊血液透析，每次限价不超过400元，新农合定额补助280元，民政对低保、五保、重点优抚对象（不含1—6级伤残军人）等救助对象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元；县级新农合定点医疗机构门诊血液透析，每次限价不超过360元，新农合定额补助280元，民政对低保、五保、重点优抚对象（不含1—6级伤残军人）等救助对象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过三次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析，每袋透析液的最高限价不得超过40元，按照不同层次定点医疗机构的住院报销比例，年度累加予以报销。 

　　（二）住院统筹 

　　2014年，住院统筹方案拉开了不同层次定点医疗机构的住院起付线和报销比例，通过设置不同的低比例起付段和报销比例，合理调整参合农民的就诊流向，减少门诊转住院，有效提高基层医疗卫生资源利用率，减轻参合农民的医药费用负担，提高受益水平。 

　　1、住院补偿方案（附表3） 

附表3：住院补偿方案一览表


定点医疗机构 

医药费用分段 

普通疾病补偿比例 

重大疾病补偿比例 

备注说明 

乡、镇卫生院 

（不含民营） 

0—500元 

40% 

40% 

1.年度住院补偿累加封顶线15万元。 

2.实行单病种定额付费的病种，按照本年度相应报销比例核定补助额度和自付额度。 

3.乡、县级定点医疗机构住院使用中医药及中医适宜技术的新农合报销补偿比例，提高5个百分点。 

500元以上 

80% 

85% 

县级定点 

医疗机构 

0—600元 

30% 

30% 

600元以上 

75% 

80% 

市级定点 

医疗机构 

0—1000元 

20% 

20% 

1000—1万元 

55% 

60% 

1万元以上 

60% 

65% 

省级定点医疗机构（含省外新农合定点医疗机构） 

0—1200元 

10% 

10% 

1200—1万元 

50% 

60% 

1万元以上 

55% 

65% 


　　2、提高保障水平的重大疾病病种（附表4） 

　　附表4:重大疾病病种

序号 

卫生部确定重大疾病病种 

序号 

吉林省增加的重大疾病病种 

1 

儿童白血病 

21 

肝癌 

2 

儿童先天性心脏病 

22 

甲状腺癌 

3 

终末期肾病 

23 

卵巢癌 

4 

乳腺癌 

24 

淋巴癌 

5 

宫颈癌 

25 

膀胱癌 

6 

重性精神病 

26 

喉癌 

7 

艾滋病机会性感染 

27 

鼻（咽）癌 

8 

耐多药肺结核 

28 

胰腺癌 

9 

肺癌 

29 

肾癌 

10 

食道癌 

30 

白血病 

11 

胃癌 

31 

心脏病（限手术治疗及介入治疗） 

12 

结肠癌 

32 

脑出血（限手术治疗） 

13 

直肠癌 

33 

腰椎间盘脱出（限手术治疗） 

14 

慢性粒细胞白血病 

34 

关节置换 

15 

急性心肌梗塞 

35 

子宫内膜癌 

16 

脑梗死 

36 

颅内肿瘤 

17 

血友病 

37 

动脉瘤 

18 

I型糖尿病 

38 

急性胰腺炎 

19 

甲亢 

39 

下肢深静脉栓塞（限手术治疗） 

20 

唇腭裂 

40 

重型病毒性肝炎 

　　

　　3、住院统筹补偿的几点说明 

　　（1）卫生材料继续实行限价纳入报销范围。限价的卫生材料按照限价标准纳入新农合报销范围，超过限价标准部分不进入新农合统筹。新的限价标准没有出台前，按照原来确定的限价标准执行。 

　　（2）各县（市、区）要本着便民利民、就近就医的原则，尊重参合农民就医选择的自主权。参合农民在县域内定点医疗机构就诊可自主选择定点医疗机构。县域外转诊及省外转诊，需经县（市、区）新农合管理机构（或县级医疗机构）审批，具体转诊审批程序由各县（市、区）自行确定。没经转诊审批的，低比例起付段按照相应比例报销，低比例起付段以上目录内的医药费仅按30%比例报销。 

　　（3）参合农民在县域外发生急诊的患者可就近就医，但必须要在3个工作日内到县（市、区）新农合管理经办机构办理转诊手续或电话报告、登记备案，逾期不办理转诊手续或未登记备案的县域外就诊的急诊住院患者，按照上述未转诊审批的补偿比例报销。 

　　（4）长期居住外省的我省参合农民，首诊必须选择在居住地的县及县以下新农合定点医疗机构就诊，病情较重，且首诊医院无法诊治的疾病，须经首诊医院转诊到上一级新农合定点医疗机构就诊，并要在住院3日内将详细情况电话报告参合所在县（市、区）新农合管理部门，县（市、区）新农合管理部门要对住院情况进行确认，方可享受相应的报销补偿政策；未经转诊或未报告的，以及没按照规定在现居住地新农合定点医疗机构住院的（急诊除外），新农合不予报销补偿。 

　　（5）其它没有规定到的事项，按照2013年的相关政策规定执行，不再另行规定和调整。 

　　此方案自2014年1月1日开始执行，由省新农合管理机构（省卫生和计划生育委员会基层卫生处）负责解释。