医疗机构合作计划关于完善全州城乡居民医保政策的通知
为了巩固和扩大城乡居民参保覆盖面，进一步健全完善并整合新农合和城镇居民医保政策，全面实现城乡居民医保一体化管理，根据省政府有关文件精神，现将有关规定通知如下：
一、继续巩固和扩大参保覆盖面。城镇居民基本医疗保险进一步扩面，参保率稳定在98%以上，新农合参合率继续巩固在100%。在参保扩面工作中重点推进在校学生、学龄前儿童和新生儿等特殊人群参加居民医保，农牧区外出务工人员参加新农合，并注重做好相应的管理工作。
二、统一缴费时限。新农合和城镇居民个人缴费时间实行统一，每年9月1日至12月20日征缴下一年度参保金，新生儿除外，随时参保后即可享受医保待遇。次年4月30日前民政、财政、卫生、计生、残联等部门按规定将救助对象、独生子女、双女户、残疾人的个人参保金与当地医保部门核实后，一次性转入当地城乡居民医保基金专户。
三、完善门诊统筹。特殊病慢性病门诊医药费用先从个人账户余额中报销，不足部分再从门诊统筹基金中支付。起付标准200元，报销比例三级定点医疗机构50%，二级及以下定点医疗机构70%。其中恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病的年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元，同时患多种慢性病特殊病的人员，按最高病种限额标准执行。
四、调整诊疗项目乙类药品费用自付比例。根据省人社厅、卫生厅《关于调整青海省基本医疗保险工伤保险生育保险和新型农村合作医疗药品目录的通知》（青人社厅发〔2012〕43号）精神，目录中药品分为甲类和乙类两类，甲类药品按基本医疗保险的规定100%报销，乙类药品个人自付比例调整为30%，70%由医疗保险基金承担。
五、取消新农合基金支付乡镇卫生院一般诊疗费制度。鉴于全州新农合基金收支不平稳，为节约基金支出，从2014年起暂停执行乡镇卫生院一般诊疗费制度。
六、取消城镇居民个人缴费结转制度。取消城镇居民当年未享受门诊和住院医保待遇，参保金按60%结转到下一年的结转制度，下一年参保金按规定标准缴纳。
七、统一新出生的城乡居民医保待遇。按城镇居民医保政策规定，6月30日以后新出生的城镇居民参保缴费归属下一年度参保金，等于当年不能参保，当年发生的医疗费不能报销，全部由个人自付，使这部分人享受不了医保待遇。但是，新农合政策规定新出生人口随时参保随时享受医保待遇。现根据城乡居民医保一体化管理的要求，统一新出生城乡居民医保政策，即：新出生城乡居民在出生6个月内携带户口本参加城乡居民医保并缴纳当年的参保金，就可以报销出生后发生的医药费用，享受城乡居民的医保待遇。
八、统一门诊特殊病慢性病审批手续。城乡居民医保25种门诊特殊病慢性病病种：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、血友病。
城乡居民实行州级统筹后，各地区对门诊特殊病慢性病的审批手续不统一，准入条件不一致，管理较为混乱，为了全州规范统一，将出具门诊特殊病慢性病疾病诊断证明的医院级别规定为三级甲等医院。另外，将25中特殊病慢性病中的慢性胃炎、慢性宫颈炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎等五种疾病，每两年重新申报审批一次，如有治愈者，取消其享受门诊特殊病慢性病医保待遇。
九、医保基金调剂使用。根据年度城乡居民医保基金运行情况，可将城镇居民医保和新农合住院统筹基金调剂使用，相互弥补。
十、坚持医保周转金预付制度。医保部门预拨医保周转金金额，以各定点医疗机构上年度拨付统筹基金的月平均额为基数，三级、二级、一级医疗机构分别按70%、80%、90%进行预拨。各级医保经办机构要加强对周转金的管理工作，实行年初一次性拨付，年底前结算，保证周转金当年结清。对定点医疗机构关、停、并、转或因违反医疗保险法规定暂停服务或取消定点资格的，医保经办机构须及时收回预拨的周转金，确保周转金安全。
本通知除第五条从2014年1月1日起执行外，其余政策均从2014年12月1日起执行。
一、继续巩固和扩大参保覆盖面。城镇居民基本医疗保险进一步扩面，参保率稳定在98%以上，新农合参合率继续巩固在100%。在参保扩面工作中重点推进在校学生、学龄前儿童和新生儿等特殊人群参加居民医保，农牧区外出务工人员参加新农合，并注重做好相应的管理工作。
二、统一缴费时限。新农合和城镇居民个人缴费时间实行统一，每年9月1日至12月20日征缴下一年度参保金，新生儿除外，随时参保后即可享受医保待遇。次年4月30日前民政、财政、卫生、计生、残联等部门按规定将救助对象、独生子女、双女户、残疾人的个人参保金与当地医保部门核实后，一次性转入当地城乡居民医保基金专户。
三、完善门诊统筹。特殊病慢性病门诊医药费用先从个人账户余额中报销，不足部分再从门诊统筹基金中支付。起付标准200元，报销比例三级定点医疗机构50%，二级及以下定点医疗机构70%。其中恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病的年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元，同时患多种慢性病特殊病的人员，按最高病种限额标准执行。
四、调整诊疗项目乙类药品费用自付比例。根据省人社厅、卫生厅《关于调整青海省基本医疗保险工伤保险生育保险和新型农村合作医疗药品目录的通知》（青人社厅发〔2012〕43号）精神，目录中药品分为甲类和乙类两类，甲类药品按基本医疗保险的规定100%报销，乙类药品个人自付比例调整为30%，70%由医疗保险基金承担。
五、取消新农合基金支付乡镇卫生院一般诊疗费制度。鉴于全州新农合基金收支不平稳，为节约基金支出，从2014年起暂停执行乡镇卫生院一般诊疗费制度。
六、取消城镇居民个人缴费结转制度。取消城镇居民当年未享受门诊和住院医保待遇，参保金按60%结转到下一年的结转制度，下一年参保金按规定标准缴纳。
七、统一新出生的城乡居民医保待遇。按城镇居民医保政策规定，6月30日以后新出生的城镇居民参保缴费归属下一年度参保金，等于当年不能参保，当年发生的医疗费不能报销，全部由个人自付，使这部分人享受不了医保待遇。但是，新农合政策规定新出生人口随时参保随时享受医保待遇。现根据城乡居民医保一体化管理的要求，统一新出生城乡居民医保政策，即：新出生城乡居民在出生6个月内携带户口本参加城乡居民医保并缴纳当年的参保金，就可以报销出生后发生的医药费用，享受城乡居民的医保待遇。
八、统一门诊特殊病慢性病审批手续。城乡居民医保25种门诊特殊病慢性病病种：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）、器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、血友病。
城乡居民实行州级统筹后，各地区对门诊特殊病慢性病的审批手续不统一，准入条件不一致，管理较为混乱，为了全州规范统一，将出具门诊特殊病慢性病疾病诊断证明的医院级别规定为三级甲等医院。另外，将25中特殊病慢性病中的慢性胃炎、慢性宫颈炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎等五种疾病，每两年重新申报审批一次，如有治愈者，取消其享受门诊特殊病慢性病医保待遇。
九、医保基金调剂使用。根据年度城乡居民医保基金运行情况，可将城镇居民医保和新农合住院统筹基金调剂使用，相互弥补。
十、坚持医保周转金预付制度。医保部门预拨医保周转金金额，以各定点医疗机构上年度拨付统筹基金的月平均额为基数，三级、二级、一级医疗机构分别按70%、80%、90%进行预拨。各级医保经办机构要加强对周转金的管理工作，实行年初一次性拨付，年底前结算，保证周转金当年结清。对定点医疗机构关、停、并、转或因违反医疗保险法规定暂停服务或取消定点资格的，医保经办机构须及时收回预拨的周转金，确保周转金安全。
本通知除第五条从2014年1月1日起执行外，其余政策均从2014年12月1日起执行。