医疗机构合作计划
甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组 办公室文件
甘医改办发〔2014〕3号
关于印发《甘肃省城乡居民大病保险工作考核办法（试行）》的通知
省医改领导小组各成员单位，省保监局，各市（州）发展改革委、卫生局（卫生计生委）、财政局、人社局、民政局:
根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（甘发改社会〔2013〕536号），为加快推进城乡居民大病保险工作，进一步完善我省城乡居民医疗保障制度，健全各层次医保体系，有效提高城乡居民重特大疾病保障水平，省深化医改领导小组办公室制定了《甘肃省城乡居民大病保险工作考核办法（试行）》，现印发你们，请遵照执行。
甘肃省深化医药卫生体制改革领导小组
办 公 室
2014年6月20日
甘肃省城乡居民大病保险工作考核办法
(试行)
第一章 总 则
第一条 为进一步建立和完善我省多层次医疗保障体系，推动城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作顺利实施，提高大病保障水平，根据《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（甘发改社会〔2013〕536号，以下简称《实施方案》），特制定本办法。
第二章 基本原则
第二条 坚持政府主导原则。大病保险考核坚持政府主导，与经济社会发展水平相适应,实行日常考核与年度考核相结合的综合考核原则。
第三条 坚持公平公正原则。考核工作坚持公开、公平、公正原则，考核应如实反映承办商业保险机构政策执行情况、服务质量水平和群众满意程度。
第三章 部门职责
第四条 省医改办牵头负责大病保险的管理与考核工作，其主要职责是：负责大病保险服务合同的签订，负责会同相关部门拟定政策、组织协调、指导大病保险工作的管理与考核工作；研究解决大病保险工作中存在的困难和问题等;会同相关部门组织实施半年及年度考核。各市（州）、县级医改办负责组织日常考核（每季度）。
第五条 人社部门和卫生计生部门是大病保险的业务主管部门，主要职责是：及时向承办商业保险机构提供参合、参保人员信息和理赔数据信息，为大病保险“一站式”服务和信息系统规范化建设提供各项便利条件；指导承办商业保险机构开展大病保险具体业务工作及监管工作。人社部门和卫生计生部门要建立投诉受理渠道和反馈机制，督促承办商业保险机构严格履约，不断提升服务质量和水平，对违约行为及时处理；督促医疗机构为承办商业保险机构提供合署办公的便利，建立积极良好的和谐关系；要完善基本医疗报销资料及相关信息的收集；要加强对医疗机构和费用的管控，及时查处和规范服务；加强政策宣传解读，密切跟踪分析舆情，引导群众合理预期。
第六条 省级财政部门负责大病保险资金的筹集和审核并及时拨付资金，确保大病保险专户正常运行；会同审计、人社、卫生计生等部门做好资金的日常监管工作，及时发现和处理资金使用中的不规范行为。
第七条 民政部门负责做好救助对象的医疗救助工作，研究贫困医疗救助同大病保险的衔接工作，为“一站式”报销服务提供便利。
第八条 保险业监管部门要做好承办大病保险商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为及时予以查处。
第四章 考核对象、内容
第九条 考核对象为承办甘肃省城乡居民大病保险的商业保险机构。承办商业保险机构负责大病保险的补偿服务和资金管理工作。
第十条 根据承办商业保险机构与省级主管机构签订的城乡居民大病保险服务合同（以下简称《合同》）进行考核，考核的内容主要包括服务承诺兑现情况、补偿服务开展情况、资金管理使用情况及群众满意度等内容。具体内容参照《甘肃省城乡居民大病保险考核评分表》（详见附件）。
第十一条 承办商业保险机构应在县级及以上能够开展基本医疗即时结报的城乡居民定点医疗机构设置服务窗口并能够实现大病保险即时结报。
第十二条 承办商业保险机构应按合同要求加强服务能力建设，配备合规的专职工作人员，并定期进行专业培训和服务质量考评。规范承办商业保险机构内部制约机制和岗位设置，实行不相容职务分离,会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核需由两人以上完成，并建立稽查制度。
第十三条 承办商业保险机构应建立城乡居民大病保险工作相关制度，包括档案管理制度，结算补偿制度、公示制度、回访制度、咨询服务及投诉受理制度等。
第十四条 承办商业保险机构应在省财政部门认定的国有或国有控股商业银行设立一个城乡居民大病保险资金收入、支出专户，实行专账管理，独立核算，用于统筹资金归集并向定点医疗机构结算医药费用、向城乡居民支付补偿费用。
第十五条 承办商业保险机构应在省医改办的统一协调和安排下建立大病保险工作管理信息平台，实现大病保险信息系统与城乡医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统对接，开通专门服务热线，方便群众咨询、投诉、报案等。信息系统具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。要加强大病保险信息系统管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。承办商业保险机构对被保险人信息负有保密责任。同时，承办商业保险机构应与政府有关部门加强沟通合作。
第十六条 承办商业保险机构应建立信息报送制度，每月要将城乡居民大病保险补偿信息月报表、基金运行情况分析等相关资料报送至省医改办、保险监管部门和当地城乡居民大病管理机构和基本医保经办机构。各地大病保险管理机构应每月向各地医改办报送大病补偿相关情况的备案资料，市医改办汇总后报省医改办。及时分析大病保险资金的运行趋势，确保大病保险资金的安全、平稳运行。对补偿标准、补偿范围、补偿对象做到有效预警。
第十七条 承办商业保险机构应积极配合省、市及所辖统筹地区城乡居民大病管理部门建立协调机制。承办商业保险机构应协同各有关部门做好大病保险政策宣传工作，在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。
第十八条 大病保险资金从基本医疗保险基金历年结余或收入中筹集，由省级财政部门依据当年实际参保（合）人数，按全省大病保险筹资标准(合同)从城乡居民基本医保财政补助资金中划转至大病保险资金专户。
第十九条 大病保险基金应严格执行医保基金财务和会计制度，专款专用，规范票据管理、现金管理，实行封闭运行。建立大病保险基金内部审计制度，并定期邀请审计部门开展大病基金审计，强化外部监管。
第二十条 对大病保险筹资标准、医疗支付比例、支付限额、支付范围等的调整，由省医改办、省财政部门会同制定《实施方案》的相关部门提出意见，报省政府批准执行。
第二十一条 省级人社部门和卫生计生部门应在第一季度向承办商业保险机构预拨30%的资金，根据大病保险补偿和资金运行情况，由承办商业保险机构分别按照大病保险筹资总金额的30%、25%的比例，分批向省医改办上报资金拨付申请。省医改办依据《实施方案》、《合同》相关规定和各市（州）医改办上报的备案资料，审核确定具体分期拨款资金并向省卫生计生和人社部门下发《全省城乡居民大病保险拨款通知》（以下简称《拨款通知》）。省级卫生计生、人社部门依据《拨款通知》分别于第二季度、第三季度末将城乡居民大病保险资金分批次划转至承办商业保险机构大病保险资金专户。15%的筹资额待年度考核结束后依据考核结果核拨。
第五章 考核实施
第二十二条 考核程序。大病保险实行逐级考核。每月10日前由承办商业保险机构完成自查，并将自查报告报送市（州）医改办备案。每季度由市（州）、县医改办会同相关部门对承办商业保险机构进行考核，于每季度初10日前完成上季度考核评估报告并报送省医改办备案。半年由省医改办组织对市（州）考核情况进行重点抽查考核，年末组织相关部门进行年度考核。
第二十三条 考核结果。考核总分为100分，其中季度考核占20%（每季度5分）、半年考核30%，年度考核占50%。考核结果与足额拨付本盈利率、经办成本的拨付挂钩。由省医改办汇总考核分，年度考核得分超过90分（含），足额拨付本盈利率和经办成本；低于90分的，每一分扣除5%足额拨付本盈利率和经办成本；低于80分的，每一分扣除10%足额拨付本盈利率和经办成本；低于60分的，全额扣除足额拨付本盈利率和经办成本。
第二十四条 考核结果确定后，将剩余履约保证金划至承办商业保险机构。
第六章 附 则
第二十五条 本办法与《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》同时配套实施。
第二十六条 本办法由省医改办负责解释。
第二十七条 本办法自下发之日起施行。
附件：《甘肃省城乡居民大病保险考核评分表》
主题词：
主送：省医改领导小组各成员单位，省保监局，各市（州）发展改革委、卫生局（卫生计生委）、财政局、人社局、民政局
抄送：中国人民财产保险公司甘肃分公司、平安养老保险公司甘肃分公司
附件：
