湾里区建档立卡贫困人员医疗保险

政策宣传

 一、缴费标准

2018年度城乡居民基本医疗保险筹资标准为750元/成年人（710元/未成年人），其中个人缴费标准每人220元。

城乡居民大病保险筹资标准每人36元/年，从城乡居民基本医疗保险统筹基金中划拨，个人不需缴费。

贫困人口重大疾病医疗补充保险筹资标准每人330元/年。

建档立卡贫困人员全部免费纳入基本医疗、大病医疗和贫困人口重大疾病医疗补充保险保障范围，参加城乡居民医保个人缴费部分和重大疾病补充医疗保险费全部由区财政承担。

二、医保待遇

（一）城乡居民基本医疗保险待遇

1、家庭个人账户门诊统筹

按参保居民当年个人缴费标准的60%划入门诊家庭个人账户。该户参保居民及其家庭成员之间可共同使用门诊家庭个人账户额度，门诊家庭个人账户内的资金可跨年度使用。参保居民在基层定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）发生的符合规定的普通门诊医疗费用最高限额为60元/日，由家庭个人账户门诊统筹基金按60%的比例支付，每日限补偿一次。

2、门诊特殊慢性病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

城乡居民医保门诊特殊慢性病种共计有30种，分为二类。 Ⅰ类8种：1、恶性肿瘤；2、系统性红斑狼疮；3、再生障碍性贫血；4、帕金森氏综合症；5、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）； 6、器官移植后抗排斥治疗；7、血友病；8、地中海贫血（含输血）。Ⅱ类22种：9、精神病限4000元；10、高血压病限4000元；11、糖尿病限5000元；12、肺结核病限4000元；13、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架置入术后）限4500元；14、慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上）限5000元；15、慢性房颤限5000元；16、心肌病（原发性）限5000元；17、慢性肝炎限5000元；18、慢性支气管炎限4000元；19、慢性阻塞性肺疾病限4000元；20、慢性支气管哮喘限4000元；21、肝硬化限6000元；22、慢性肾病限4000元；23、脑卒中后遗症限6000元；24、癫痫限5000元；25、重症肌无力限6000元；26、血吸虫病限4000元；27、儿童生长激素缺乏症限5000元；28、脑溢血脑梗塞、脑血栓形成限5000元；29、老年痴呆症限6000元；30、艾滋病限10000元。

Ⅰ类病种年度最高支付限额按住院统筹基金（含大病医疗保险）年度最高支付限额执行。患多种门诊特殊慢性病种的（不含Ⅰ类和艾滋病），最高限额以核定的所患病种限额累加计算，最高不超过7000元/年。 所有门诊特殊病种待遇纳入住院统筹基金年度最高支付限额及大病保险年度最高支付限额计算范围。门诊特殊病报销比例参照住院支付比例执行，即一级定点医疗机构支付90%、二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付60%。

3、住院待遇

起付标准和政策范围内的医疗费用支付比例：

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定个人先行自付的费用、超标准床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付额度为10万元。

（1）、执行江西省统一的“三大目录”。甲类药品和诊疗项目直接按比例支付，乙类药个人先自付15%,乙类诊疗项目个人先自付10%，丙类诊疗项目个人先自付15%。城乡居民医保体内置放材料的最高限价标准为10000元。

（2）、住院床位费标准：一级医院12元/日；二级医院16元/日；三级医院20元/日。低于规定标准的，按实结算；高于规定标准以上的部分，由个人全额支付。

（3）、未成年人风险补偿: 未成年人因疾病或意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人（不含校大学生）因自身责任发生意外伤害所发生的门诊、住院医疗费，由住院统筹基金按住院医疗的规定支付。

（4）、计划生育待遇 ：符合计划生育政策规定的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额，具体标准为：单胎顺产1000元，多胎顺产1500元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

（二） 大病保险待遇

1、在一个医疗保险年度内，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金（含门诊特殊慢性病）年度最高支付额度10万元以上政策范围内的医疗费用由大病保险基金按90%的比例支付。大病保险年度最高支付限额25万元。

2、住院统筹基金支付费用4.5万元至10万元段内由大病保险基金按照90%的比例支付。

3、住院统筹基金支付费用4.5万元以下的，参保居民年度累计自付的政策范围内住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用超过上上年度我市城乡居民加权收入以上费用，由大病保险公司按照50%的比例支付。

4、大病特药政策待遇：为减轻患恶性肿瘤的部分参保人使用特种高价药物的医疗费用负担，2016年开始将符合国家和省人社厅规定的七种特殊用药纳入大病保险支付范围。特药分别为：甲磺酸伊马替尼胶囊（片）、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、注射用雷替曲塞、尼洛替尼和达沙替尼。城乡居民医保大病特药按70%的比例由大病保险支付。2018年又新增大病特药20种（重组人凝血因子Ⅶa，泊沙康唑，贝伐珠单抗，尼妥珠单抗，利妥昔单抗，厄洛替尼，索拉非尼，拉帕替尼，阿帕替尼，硼替佐米，西达本胺，阿比特龙，氟维司群，重组人干扰素β-1b，依维莫司，来那度胺，康柏西普，雷替曲塞，埃克替尼，吉非替尼），这27种大病特药先由基本医疗保险支付，进入大病保险后由大病保险支付。

（三）大病医疗保险救助政策

1、贫困人员一级、二级定点医疗机构住院取消起付线；

2、贫困人员大病保险起付线降低50%，年度累计政策范围内个人负担部分医药费超过7500元起付线以上的部分，按50%的比例支付；

3、贫困人员患耐多药肺结核等15种重大疾病，其发生的合规费用在二级、三级医疗机构报销分别补足到80%和70%；

4、贫困人员患儿童苯丙酮尿症发生的门诊医疗费用、购买的不含苯丙氨酸成分的特殊食品费用按70%比例支付；

 5、贫困人员在定点医疗机构或医疗机械供应商购买的国产或进口人工耳蜗费用按赣府发〔2016〕28号和赣人社字〔2009〕232号文件规定由承办大病保险的机构按70%的比例支付。

（四）贫困人口重大疾病医疗补充保险政策

贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线，符合政策规定的医疗费用在按城乡居民基本医保、大病保险补偿后，再对剩余的医疗费用按年封项线25万元给予补充保险报销补偿。

1、对建档立卡贫困患者在定点医疗机构住院经居民基本医保报销后剩余费用达不到大病起付线的患者，经居民基本医保报销后剩余费用由重大疾病医疗补充保险进行报销补偿；对农村建档立卡贫困患者在定点医疗机构住院经居民基本医保报销后剩余费用能够达到大病起付线的患者，经居民基本医保和大病保险报销后剩余费用由重大疾病医疗补充保险进行报销补偿。重大疾病医疗补充保险分别按目录外75%、目录内90%的比例和顺序进行补偿。

2、对经医保部门审批通过享受门诊特殊慢性病报销待遇的建档立卡贫困患者，其享受的门诊特殊慢性病医疗费在基本医保、大病保险报销后，在重大疾病补充保险中可以继续享受报销待遇，门诊特殊慢性病目录内、外费用报销比例与住院费用报销比例一致。

3、对贫困人口患食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病，实行定额定点专项救治政策。在二级定点医疗机构救治费用最后由重大疾病医疗补充保险核报到98%，个人负担2%；在三级定点医疗机构救治费用最后由重大疾病医疗补充保险核报到97%，个人负担3%。

（五）重大疾病免费救治政策

 1、“光明·微笑”工程：白内障患者救治费用定额标准为2300元／例，定额救助费用支付渠道为：参加基本医疗保险的患者，由相应医保基金支付;未参加基本医疗保险的患者，由县级财政在公共卫生专项中统筹安排。唇腭裂救治费用定额标准4900元／例，定额救助费用支付渠道为美国微笑列车基金支付2500元，城乡居民基本医疗保险基金支付2400元。

 2、“儿童两病” 免费救治：儿童白血病中急性淋巴细胞白血病标准组和急性早幼粒细胞白血病免费救治费用定额标准13.5万元，急性淋巴细胞白血病中危组和急性原幼粒细胞白血病免费救治费用定额标准17万元;儿童先天性心脏病免费救治定额标准在赣卫办政字[2010]61号文件基础上提高20%。定额救助费用支付渠道为先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%,剩余 20%定额费用，如属于民政救助对象则由医疗救助资金支付，如不属于民政救助对象则由县级财政在公共卫生专项中统筹安排资金。

 3、尿毒症免费血透救治：血液透析收费标准为：三级医院400元/次、二级医院360元/次、一级医院320元/次。每人每周免费做2次血液透析，每年按52周计算。属于参加城乡居民医疗保险的困难患者，先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%,再由医疗救助资助金核报15%，医疗机构减免5%。

 4、贫困家庭重性精神病患者免费救治：急性期住院救治费用定额标准为：三级医院为6500-7500元、二级医院为5500-6500元、一级医院4000-5500元。缓解期门诊免费救治费用定额标准每人每月200元。住院和门诊救治定额救助费用支付渠道调整为：先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%,再由医疗救助资助金核报20%。

 5、贫困家庭妇女乳腺癌和宫颈癌患者免费救治：乳腺癌免费手术治疗费用定额标准为三级医院2万元/例，二级医院1.5万元/例。宫颈癌免费手术治疗费用定额标准为三级医院2.5元/例，二级医院2万元/例。定额救治费用包含当次住院的手术费用和术前（或术后）一次化疗费用，其支付渠道为先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%,再由医疗救助资助金核报20%。

（六）、城乡居民因下列情况造成的医疗费用，医保基金不予支付

   1、应当从工伤保险基金中支付的；

　 2、应当由第三人负担的；

　 3、应当由公共卫生负担的；

　 4、在国外或港、澳、台地区就医的；

   5、因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自残、违法犯罪等所致的；

   6、按有关规定不予支付的其他情形。

三、经办流程

（一）、定点医疗机构就医报销流程

对贫困人口在区域内住院治疗，医疗费用保险补偿实行“先诊疗、后付费”政策，在定点医院建立“一站式”结算服务，将城乡居民基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助、财政兜底“五道保障线”统一结算，贫困患者只需按不高于10%支付自负费用即可。

对贫困人口在区域外住院治疗的，出院后只需将个人住院发票原件、出院小结原件、费用清单原件、居民银行账号复印件、居民身份证复印件、医保卡复印件等（如转外地医院治疗的需提供转诊审批表等），交到所属镇（处）医保所，由镇（处）医保所经办人员初审后，将以上材料交区医保大厅“居民大病保险”窗口，按流程办理“一站式”结算服务。

（二）、门诊特殊慢性病申报及报销流程

 1、申报流程：参保人可提供3年内的出院小结或疾病证明书、门诊病历、与病种相关的检查、化验报告单（复印件需盖医院章）等相关证明材料向医保经办机构申报（农村居民到镇处医保所申报）。每月月底医保经办机构组织专家鉴定，审批通过后次月初办理《特殊病门诊专用病历处方本》，并录入医保系统。

 2、报销流程：参保居民直接持医保卡、《特殊病门诊专用病历处方本》直接在自己选定的医保定点医疗机构门诊就医报销。

注意事项：每种特殊病种都有用药目录和检查治疗范围。

（三）异地就医办理流程

城乡居民异地就医两个步骤：备案、持社会保障卡就医

   1、凡符合下列情况之一的，均可申请办理异地就医直接结算备案：（1）异地长期居住人员；（2）异地转诊转院人员；（3）其他符合异地就医备案人员：如旅游、探亲等突发急症人员。

   2、办理流程：（1）异地长期居住人员，办理异地安置备案时，需向参保地经办机构提交《南昌市医疗保险异地安置人员备案表》。异地安置备案后可根据就医需要多次刷卡结算住院医疗费用。（2）转诊转院人员，因病情需要转诊转院外地就医时，需填写《南昌市医疗保险转诊转院备案表》报参保地医保经办机构办理备案登记。参保人员在转入地只能刷卡结算一次住院医疗费用。（3）临时外出人员。参保人员因旅游、探亲等在异地突发疾病需急诊急救住院时，可委托他人或通过邮箱、传真等方式，将《南昌市医疗保险异地急诊备案表》报送至参保地医保经办机构，申请异地急诊备案。参保人员在急诊地只能刷卡结算一次住院医疗费用。（4）异地就医参保人也可通过湾里区医保局业务电话0791—83769771进行非现场办理备案。

    3、报销流程：参保人员办理异地就医备案手续后，持社会保障卡在异地就医定点医疗机构办理入院登记和出院结算。在出院结算时，医疗费中应由个人承担的部分，由参保人员个人账户支付或个人现金支付，应由医保基金（含统筹基金和个人账户基金等）支付部分，由医保经办机构与医院结算。

    4、报销待遇：参保人员跨省异地就医直接结算的住院医疗费，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策，即“就医地目录，参保地政策”。

   （四）、大病特药申请审批流程

 1、参保患者在指定特药定点治疗机构的医保管理部门领取并填写《江西省城镇大病保险特药使用申请表》和《江西省城镇大病保险特药使用评估表》，并经取得医保定岗医师资格的指定责任医师签名确认后，在指定特药定点治疗机构的医保管理部门签署审批意见并盖章。

 2、参保患者持已签署审批意见的《申请表》、《评估表》，及有关材料：身份证复印件、相关医疗文书（基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小节等）到医保经办机构备案。

 3、备案后在医保信息系统予以身份标识，可享受大病保险特药待遇。

   （五）、意外伤害住院报销流程

1、因意外伤害在定点医疗机构住院的，入院2个工作日之内由参保人家属携带医保卡、入院记录到医保经办机构填写《意外伤害调查表》和承诺书；

2、医保经办机构在调查复核工作后，如属于医保报销范围内情形的，予以签字盖章；

3、参保人凭签字签章的《意外伤害调查表》至定点医疗机构结算窗口办理报销手续。

    四、其他事项

1、业务咨询电话：0791—83769771。

2、本手册编写内容如与上级政策文件有冲突，以上级政策文件为准。