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两病用药政策解读

一、适用对象
    全市城乡居民医保参保的高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药患者,不含已办理“两病”门诊特殊慢性病人员。
   二、用药管理
    1、范围:《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中降血压或降血糖的治疗药品。
    2、长期处方管理:定点医疗机构医生可根据有关规定,为参保居民开具长期处方,一次处方用药周期可根据病情需要最长放宽至3个月,不得重复开药。
   三、就医管理
    1、定点管理。我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构中的二级及以下基层医疗机构纳入“两病”门诊用药定点医疗机构范围,参保居民可选择其中两家作为其就诊的医疗机构,其中二级、一级及以下定点医疗机构各一家。选择的一级及以下基层定点医疗机构与门诊统筹签约机构一致。
    参保居民应凭一级及以上医疗机构开具的疾病诊断证明书原件,到选定的就医机构填写表格后,由就医机构办理备案手续。参保居民自备案的次月起享受“两病”门诊用药待遇。
    就医机构选定后,同一自然年度内不得变更(因就医机构被暂停医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议除外)。下一自然年度需变更的,应在每年12月底前到新选定的就医机构填写变更表格办理变更手续。变更自下一自然年度的1月1日起生效。
    办理了异地安置手续的参保居民可在安置地基层定点医疗机构中选择两家,作为其就医机构,二级、一级及以下基层定点医疗机构各一家。参保居民需凭一级及以上医疗机构开具的疾病诊断证明书原件到参保所在地医疗保险经办机构办理备案手续。
    2、刷卡就医。就诊时,参保居民需刷卡就医。异地安置参保居民“两病”门诊用药费用,由个人先行垫付后,持门诊发票、费用清单、门诊病历等资料到参保所在地医疗 保险经办机构零星报销。安置地实现门诊医疗费用异地联网直接结算后,按规定备案的参保居民可在就医机构刷卡直接结算。
享受“两病”门诊用药保障待遇的参保居民,按有关规定开始享受门诊特殊慢性病待遇的,停止享受“两病”门诊用药待遇。
   四、医疗待遇
   1、起付线、年度最高支付限额:“两病”门诊用药不设起付线,一个自然年度内,“两病”患者发生的门诊药品费用,医保基金最高支付限额分别为400元、500元。同时患有两种病种的,年度最高支付限额累计计算。
   2、报销比例:二级基层定点医疗机构50%,一级及以下基层定点医疗机构 60%。
   3、享受年限:待遇享受期2年,参保居民可在年限期满前2个月内重新申请,经审核符合享受条件的,继续享受门诊用药待遇;未重新申请或经审核不符合享受条件的,不再继续享受门诊用药待遇。