西宁市人力资源和社会保障局
关于进一步做好西宁市基本医疗保险
异地就医医保费用结算工作的通知

各区县人力资源和社会保障局，人寿保险公司青海省分公司：
    基本医疗保险异地就医医保费用结算是党和政府服务人民群众的一项重要职能和关注民生的一项重要举措，为进一步做好西宁市基本医疗保险异地就医医保费用结算工作，提升基本医疗保险管理服务水平，根据国家、省、市关于异地就医医保费用结算相关工作要求，进一步增强抓好国务院大督查工作发现问题整改的思想自觉和行动自觉，忠实践行社会保障“两个绝对”具体化精神，结合“放管服”和“最多跑一次”改革任务，针对我市实际工作中存在的问题，现就有关事项通知如下：
    一、进一步加强对工作重要性的认识
    各区县人社局和人保公司要高度重视异地就医医保费用结算工作，切实强化领导责任和职责分工，把进一步做好异地就医医保费用结算工作列入重要议事日程抓紧抓好。一是要严格落实国家、省、市有关政策规定和工作要求，确保异地就医医保费用结算工作有计划、有条理、有程序，稳步推进。二是要认真梳理异地就医直接结算工作中存在的难点和问题，及时研究、分析、协调解决。三是加强机构、人员和办公条件保障，增加专业工作人员配置，充实异地就医结算工作人员数量，确保异地就医医保费用结算规范、便捷、高效，提升参保群众满意度。
    二、进一步优化异地就医直接结算宣传工作
    市社保局、各区县人社局、社保局和人寿保险公司要创新宣传方式，用人民群众喜闻乐见、通俗易懂的方式广泛宣传异地就医直接结算的政策、办理流程、管理要求、服务方式等。在电视、报刊、广播等传统媒体宣传的基础上，充分利用微信、微博、网络等新媒体进行宣传，通过进辖区内医院、社区、企业、车站等，使异地就医宣传更加深入和贴近广大参保群众，提高异地就医直接结算政策和办理流程的社会知晓度，同时各区县经办机构应及时更新发布就医地定点医疗机构信息、参保地报销政策信息、基本医疗保险业务经办指南等，引导参保人员、定点医疗机构主动参与异地就医直接结算工作。
    三、进一步优化异地就医备案流程
    （一）凡符合跨省异地就医直接结算的参保人员，各区县社保局和人寿保险公司务必做好异地就医备案工作。在异地就医备案经办过程中，必须取消就医地派出所或社区居住证明及盖章资料，取消选择异地就医定点医疗机构的环节，直接备案到就医省份或地市。各区县人社局和人寿保险公司应在窗口备案的基础上积极推行电话备案、传真备案、微信备案等，即时备案、即时上传，逐步实现备案服务“不见面、零跑路”；转诊人员可根据在异地治疗时间适当延长备案有效期。
    （二）按照国家医保局和省人社厅有关要求，2018年11月30日前通过“三个一批”的措施加快实现外出农民工和外来就业创业人员异地就医直接结算全覆盖。一是简化备案纳入一批，包括取消就医地经办机构和定点医疗机构提供的证明盖章等；二是补充证明纳入一批，对拟赴就医地工作的农民工，在办理备案时改事前审查制为承诺补充制，既允许外出农民工先在参保地备案，并承诺在异地取得相关资料后及时补充，确保农民工离开参保地前能及时备案；三是便捷服务帮助一批，加快推广电话、传真、网络等多种备案及查询方式，逐步实现备案服务“不见面、零跑腿”，提高备案率。
    四、建立异地就医医保费用结算联络工作群
    为加强省市区（县）社保局、商业保险公司、信息系统开发商、就医地经办机构、就医地定点医疗机构的沟通协调，遇到特殊问题能及时上报、及时协调处理，实时跟踪处理每一个报错案例，省、市社保局建立了异地就医医保费用结算联络微信工作群，有效提高参保人员跨省异地就医直接结算准确率。各区县社保局和人寿保险公司要指定专门的工作人员作为异地就医医保费用结算协调联络员尽快加入异地就医结算微信工作群。
    五、做好异地就医医保费用零星报销工作
    各区县社保局和人寿保险公司应科学设置医疗费用零星报销岗位，对业务流程进行全面梳理和精简，按照“最多跑一次”服务改革要求提供必要资料即可办理，遇其它特殊情况，所需资料可容缺办理；实行《限时办结制》，参保人员异地就医医保费用零星报销结算在资料齐全、无欠费状态或无持卡二次住院状态下，各级医保经办机构要在7个工作日内办结；如遇部分参保人员资料未及时提供、处于欠费状态或者持卡二次住院状态等特殊原因，应及时告知参保人员，并做好交接登记及未审核结算原因记录。优化异地就医医保费用零星报销待遇支付转账方式，拓展社保卡功能，单位经办人、参保人或代办人在初次递交参保人员报销资料时可同时提供参保人员社会保障卡复印件，医疗费用经审核报销结算后，报付金额直接划入参保人员社会保障卡金融账户，参保人员有特殊要求提供其他账号的，由参保人员或代办人提出申请承诺即可，免去办事人员往返跑腿。
    六、工作要求
    （一）各级经办机构及工作人员要牢固树立以人民为中心的服务理念，增强“四个意识”，切实加强作风建设。
    （二）各区县经办机构和人寿保险公司青海省分公司须实行《一次性告知制》和《首问负责制》，对参保人员异地就医医保费用结算需要的条件、办理程序和所需提供的材料一次性告知，对医保报销政策、比例、经办流程、保障水平要做到有问必答、有疑必释、有惑必解，不得推诿。对不符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，要做好解释工作，自觉接受社会、参保人员和广大服务对象的监督。各区县人社部门对所属经办机构和人寿保险公司，要严格监督检查，落实问责制度，强化措施，明确责任，发现问题，及时通报，限期整改，积极争取在提高服务能力上取得新突破。
    （三）各级经办机构和人寿保险公司青海省分公司要细化落实“三个一批”具体措施，加强与相关部门的沟通协调，工作中相互配合，形成合力，加快推进两类人员备案全覆盖。
                

西宁市人力资源和社会保障局
2018年9月30日