广安市医疗保险管理局

关于启动36种国家谈判药品等特殊药品

审核报销工作的通知

各区市县、园区医保经办机构，各相关协议医疗机构：

根据市人社局、市财政局《关于将36种国家谈判药品等特殊药品纳入基本医疗保险支付范围有关事项的通知》（广安人社发﹝2017﹞113号）精神，为做好特殊药品（以下简称“特药”）审核报销工作，现将有关事项通知如下：

一、时限范围

从本通知印发之日起，各区市县、园区医保经办机构正式启动审核报销工作。从2017年9月1日起至2017年12月31日止，城镇职工医保、原城镇居民医保参保患者在定点医疗机构或药店已发生的特药费用纳入补报销范围；从2018年1月1日起，城镇职工医保、城乡居民医保参保患者（以下简称参保患者）在定点医疗机构或药店已发生的特药费用纳入报销范围。

    二、报销政策

参保患者使用国内和进口特药发生的费用，分别按比例个人先自费30%和50%后，纳入基本医疗保险支付范围，在市内发生的特药费用基本医疗保险基金按75%报销，在市外发生的特药费用按65%报销，并纳入基本医疗保险年度最高支付限额计算；基本医疗保险报销后的25%进入城乡居民大病保险和城镇职工补充医疗保险或公务员医疗补助范围按规定报销。

    三、报销所需资料

（一）市内就医报销所需资料

1.住院治疗首次报销。患者身份证或社保卡原件及复印件、患者本人储蓄卡账号、住院病历（含与认定病种相关的检查报告单）、发票、费用清单、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种认定表》（详见附件1）、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案申请表》（详见附件2）以及特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。（注：发票可由各地医保经办机构复印；费用清单由医疗机构出具；特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料由医疗机构配合参保患者出具。）

2.住院治疗后续报销。发票、出院证明、费用清单、特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

    3.住院治疗变更报销。《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案变更申请表》（详见附件3）、住院病历（含与认定病种相关的检查报告单）、发票、费用清单、特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

4.门诊治疗首次报销。患者身份证或社保卡复印件、患者本人储蓄卡账号、近两年与申请认定药品相关的二级甲等及以上医院住院病历（含检查报告单）、二级甲等及以上医院门诊处方、发票原件（医疗机构或药店）、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种认定表》、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案申请表》以及特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

5.门诊治疗后续报销。二级甲等及以上医院门诊处方、发票原件（医疗机构或药店）、特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

6.门诊治疗变更报销。《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案变更申请表》、二级甲等及以上医院门诊处方、与认定病种相关的检查报告单、发票原件（医疗机构或药店）、特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

（二）市外就医所需资料

    1.住院治疗首次报销。患者身份证或社保卡复印件、患者本人储蓄卡账号、住院病历（含与认定病种相关的检查报告单）、发票、费用清单、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种认定表》、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案申请表》以及特药配送单或外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

    2.住院治疗后续报销。出院证明、发票、费用清单、外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

    3.住院治疗变更报销。《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案变更申请表》、住院病历（含与认定病种相关的检查报告单）、发票、费用清单、外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

4.门诊治疗首次报销。患者身份证或社保卡复印件、患者本人储蓄卡账号、三级甲等及以上医院门诊处方、发票（医疗机构或药店）、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种认定表》、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案申请表》、特药配送单或特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

5.门诊治疗后续报销。三级甲等及以上医院门诊处方、发票（医疗机构或药店）、特药配送单或特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

6.门诊治疗变更报销。《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案变更申请表》、三级甲等及以上医院门诊处方、与认定病种相关的检查报告单、发票（医疗机构或药店）、特药配送单或特药外包装盒或证明药品系国产（进口）的其他材料。

四、审核报销流程

    （一）首次审核报销流程。参保患者在医保经办机构或其他地方领取（下载）《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种认定表》、《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案申请表》→参保患者填写表格上对应信息→到医疗机构认定（参保患者到就医地医疗机构向治疗医师申请填写认定表和治疗方案申请表）→参保患者备齐其他审核报销资料到参保地经办机构提交申请→参保地医保经办机构对照有关要求，审核参保患者提交的资料，属报销范围的纳入报销，不属报销范围的，将资料退还给参保患者并说明原因→审核通过后录入36种特药中心端报销模块→领导审核→审核通过后财务支付。

    （二）后续审核报销流程。参保患者持相关材料到参保地医保经办机构申请报销→参保地医保经办机构对照审批的治疗方案及相关要求，审核参保患者提交的资料，属报销范围的纳入报销，不属报销范围的，将资料退还给参保患者并说明原因→审核通过后录入36种特药中心端报销模块→领导审核→审核通过后财务支付。

    （三）变更治疗方案审核报销流程。参保患者在医保经办机构或其他地方领取（下载）《广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案变更申请表》→参保患者填写表格上对应信息→到医疗机构认定（参保患者到就医地医疗机构向治疗医师申请填写变更申请表）→参保患者备齐相关材料到参保地经办机构提交申请→参保地医保经办机构对照有关要求，审核参保患者提交的资料，属报销范围的纳入报销，不属报销范围的，将资料退还给参保患者并说明原因→审核通过后录入36种特药中心端报销模块→领导审核→审核通过后财务支付。

五、相关要求

（一）伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼（慢性粒细胞性白血病和胃肠间质瘤治疗药品）以及康柏西普（湿性年龄相关性黄斑变性治疗药品）拟进行政策调整，待新政策正式出台后另行通知。

（二）此通知为过渡性文件，待市内特药配送机构确定后，将严格按照“五定”（定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理）要求对特药实行统一配送管理，各地在经办过程中应履行告知义务。其流程为：参保患者交件时，接件单位向参保患者发放温馨提示（详见附件4），并要求参保患者在领取表（详见附件5）上签字确认留存。

（三）各地在经办过程中要严格执行交件确认制度和承诺制度，在接到参保患者申请时要向参保患者出具交件确认单，并要求参保患者对提交的材料真实性做出承诺（详见附件6）。

（四）自2018年10月1日起至“五定”管理制度出台前，市内发生的特药费用各地只对广安市人民医院、岳池县人民医院、邻水县人民医院、广安区人民医院、华蓥市人民医院、武胜县人民医院6家医疗机构开具的特药纳入报销范围，市内其他医疗机构及药店发生的特殊药品费用将不予报销。

（五）市内原使用过特殊药品的医疗机构应主动向原就医参保患者出具认定或治疗方案证明、病历资料、费用清单及药品进口（国产）证明，协助参保患者完成认定和报销手续。

（六）各地在审核报销时，需严格对照《广安市特殊药品品种及使用范围》（详见附件7）中各类药品的适应症、用法用量和备注中的要求，对符合报销条件的予以报销，对不符合报销条件的，要做好患者的解释说明工作，防止矛盾纠纷的发生。同时，要对患者提交的发票真实性以及直接结算时是否已报销特殊药品费用的情况进行核实，防止虚假报销或重复报销的行为发生。

（七）各地需加强参保患者使用特药的档案管理，按照一人一档的要求，分类归档保存参保患者使用特药的档案。

（八）各地在收到此通知后，要及时通知符合条件人员补报，要本着方便办事群众的原则，不得额外增加报销材料。

附件：1.广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种认定表

      2.广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案申请表

      3.广安市基本医疗保险36种国家谈判药品等特殊药品病种治疗方案变更申请表

      4.温馨提示

      5.温馨提示领取表

      6.广安市特药报销交件确认单

      7.广安市特殊药品品种及使用范围

 附件1-附件3；附件4-6；附件7。

广安市医疗保险管理局

2018年8月27日