内江市人民政府办公室

关于印发《内江市城镇职工大病保险实施办法》的通知

内府办发〔2019〕46号

各县（市、区）人民政府，内江经开区、内江高新区管委会，市级各部门：

《内江市城镇职工大病保险实施办法》经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

内江市城镇职工大病保险实施办法

第一章  总  则

第一条  为探索推进我市城镇职工大病保险工作，根据《国家发展改革委等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《四川省人力资源和社会保障厅关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知》（川人社发〔2017〕61号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅转发〈国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》（川医保发〔2019〕22号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  城镇职工大病保险（以下简称职工大病保险）是在城镇职工基本医疗保险（即：城乡基本医疗保险一档，下同）的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是城镇职工基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。职工大病保险应坚持以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、机制创新的原则。

第三条  职工大病保险全市统一政策，统一组织实施。职工大病保险基金实行市级统收统支，收支两条线管理，纳入医疗保险基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和挪用。

第四条  城镇职工基本医疗保险参保人员应当参加职工大病保险。

第五条  医疗保障部门加强监督检查，对违法违约行为及时处理。保险监管部门加强日常业务、偿付能力和市场行为监管。财政部门加强基金管理。审计部门按规定进行审计。

第二章  筹资机制

第六条  职工大病保险基金按照以收定支、收支平衡的原则筹集，职工大病保险费由个人承担。筹资标准为每人每年100元。筹资标准随着我市经济社会的发展、医疗费用合理增长、医保政策调整和职工大病保险实际报销水平等因素适时调整。若有调整，按程序报批后，由市医保局会同市财政局发文公布。

第七条  职工大病保险续保缴费时间与城镇职工基本医疗保险一致，参保人员可使用城镇职工基本医疗保险个人账户代缴当年度职工大病保险费。

第八条  职工大病保险待遇享受期与城镇职工基本医疗保险一致。年内参保人员停止、退出城镇职工基本医疗保险的，职工大病保险费不予退还，同时停止享受职工大病保险待遇；年内在同一统筹地区续保的，不再加收当年职工大病保险费；参保关系转移出本市的，职工大病保险费不予退还，停止享受职工大病保险待遇。

第三章  待遇支付

第九条  城镇职工基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供城镇职工基本医疗保障。职工大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇职工基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

第十条  合规医疗费用指一个自然年度内实际发生的合理医疗费用。具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；基本医疗保险起付线和乙类先自付部分；医疗保障部门核定按病种收费价格标准的医疗费用。

第十一条  职工大病保险起付线原则上按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，按程序报批后，由市医保局会同市财政局每年公布。在职工大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用或者多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到起付标准后，职工大病保险承办机构按合同约定的报销比例对超过起付标准部分给予报销。一个自然年度的结算以出院时间为准。

第十二条  明确分段报销比例，职工大病保险按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在起付线至30000元的按70%报销，超过30000元至60000元的按80%报销，超过60000元的按90%报销。

第四章  承办方式

第十三条  市医保局通过公开招标确定1—2家商业保险机构承办职工大病保险业务。

第十四条  市医疗保障经办机构与中标商业保险机构签署承办合同，职工大病保险合作期限原则上为3年，超过3年须重新招标确定职工大病保险承办机构。职工大病保险合作期限内，承办合同一年一签。

第十五条  要遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市职工大病保险净赔付率为95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。每年合同期满，市医保局与商业保险机构对职工大病保险基金进行分段结算。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还职工大病保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还职工大病保险基金。实际净赔付率高于100%时，超过100%—110%的亏损额由职工大病保险基金分担50%，超过110%以上的亏损额职工大病保险基金不再分担。

第十六条  承办职工大病保险的商业保险机构除达到国家规定的基本准入条件外，须同时具备以下准入条件：

（一）商业保险机构总公司必须具有开展职工大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展职工大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。

（二）配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等职工大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力。

（三）日常保险业务经营合规，参加公开招标前三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

第十七条  职工大病保险承办机构在签订合同之前，应向市医疗保障经办机构提交不高于职工大病保险上年度总保费3%的履约保证金。

第五章  附  则

第十八条  本办法所指一个自然年度为公历1月1日至12月31日。

第十九条  本办法自2020年1月1日起施行，有效期五年。我市以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止。本办法执行过程中，国家、省有新规定的，从其规定。

                                                                内江市人民政府办公室

2019年12月20日