各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局：

为进一步做好相关药品的医保支付工作，确保定点医疗机构正常供应相关药品，同时发挥定点零售药店在药品供应保障方面的积极作用，根据《国家医保局 国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（国医保发[2019]73号）、《自治区医保局 自治区人力资源社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（桂医保发[2019]57号）和《关于做好伊马替尼等7种特殊药品纳入基本医疗保险支付有关工作的通知》（桂人社规[2018]19号）等文件要求，现将有关事项通知如下：

一、纳入“双渠道”管理范围的药品

将艾普拉唑等118种国家谈判药品和5种特殊药品纳入我市定点医疗机构和指定定点药店购药管理范围，具体药品名称、剂型、适应症及列入门诊特殊慢性病病种（详见附件1）。

二、享受对象范围

符合上述药品使用适应症的正常参保缴费的贵港市城镇职工基本医疗保险参保人员及贵港市城乡居民基本医疗保险参保人员。

三、规范定点医疗机构使用国家谈判药品和特殊药品

（一）各定点医疗机构应按医疗保障、卫生健康等部门要求，增加上述药品的购进，满足临床合理用药需求，要严格按照疾病诊疗规范和诊疗能力配备必需药品，落实我市基本医疗保险定点服务协议备药约定条款，做好上述药品的供应保障工作。上述药品实行单独核算，不占用医疗保险总额控制指标,不受用药目录数量限制，不纳入卫生健康委药占比考核医院范围。

（二）各定点医疗机构要强化上述药品管理，落实医保医师管理机制;建立、健全国家谈判药品的责任医师管理机制，在本院选择相关临床科室中职业素养好、专业技术水平高、具有主治及以上职称的医师作为上述药品责任医师，并将有关责任医师及时报市医保经办机构备案，同时向社会公布。

（三）上述药品的审批、购药及结算实行定点管理。具备上述药品审核权限的定点医疗机构应为二级及以上、具备治疗相应疾病资质并内设有治疗相应疾病的科室或部门的公立定点医疗机构，要建立严格的事前审批程序，经审批后方可按医保规定支付。

（四）具备上述药品审核权限的公立医疗机构应加强规范医疗服务行为，指定有相关资质的医师为参保人员服务，正确引导参保人员到基因检测机构进行相关基因检测，严格按照药品使用适应症使用，使用上述药品审批依据材料需随审批材料存档，配合做好各项医疗保险管理和监督工作。

四、支付标准

（一）执行国家2019年谈判药品全国统一的支付标准，支付标准包括了基金和参保人员共同支付的全部费用，协议有效期满后按照国家有关规定调整支付标准，在一个参保年度内，参保人员因病需要使用上述药品的统筹基金按以下标准支付：

1.贵港市城镇职工基本医疗保险参保人员享受门诊特殊慢性病待遇的，在定点医疗机构和指定定点药店购药的统筹基金（含大病救助统筹基金）支付标准为：在职人员支付70%，退休人员支付75%。统筹基金起付标准及最高支付限额按我市城镇职工基本医疗保险及职工大病救助统筹等规定执行。

2.贵港市城乡居民基本医疗保险参保人员享受门诊特殊慢性病待遇的，在定点医疗机构的支付标准按乙类药品支付；符合规定在指定定点药店购药的，统筹基金支付60%。统筹基金起付标准及最高支付限额按广西城乡居民基本医疗保险及大病保险等规定执行。

3.对于没有对应门诊特殊慢性病病种的谈判药品（详见附件1），只限于住院期间使用，按住院的相关标准支付。如在住院期间需到指定定点药店购药的，按到指定定点药店购药的标准支付。

（二）贵港市城镇职工基本医疗保险参保人员在指定定点药店购药的费用、门诊特殊慢性病的医疗费用和住院医疗费用合并计算个人年度医保统筹基金最高支付限额，参保人员用完年度医保统筹基金最高支付限额后，超出最高限额的部分由参保人员自行支付。

（三）贵港市城乡居民基本医疗保险参保人员在指定药店购药的费用和门诊特殊慢性病的医疗费用合并计算门诊特殊慢性病基金支付限额,超过支付限额以上的医疗费用基金不予支付；门诊特殊慢性病的基金支付限额和住院医疗费用合并计算个人年度基金最高支付限额，参保人员用完年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，超出最高限额的部分由参保人员自行支付。对经城乡居民基本医疗保险补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、门诊特殊慢性病发生的超出大病保险起付线的合规医疗费用，按城乡居民大病保险相关标准予以核报。

（四）属于慈善援助项目，援助部分的药品，统筹基金不予支付。

五、在指定定点药店购药医保支付流程

使用上述药品治疗的贵港市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险患者，在指定定点药店购药具体流程如下：

（一）审批：参保人员根据病情需使用上述药品时，由参保人填写《贵港市118种国家谈判药品和5种特殊药品使用审批表》交定点医疗机构审批或参保人在定点医疗机构填写类似的审批表经定点医疗机构审批后，由定点医疗机构在医保信息系统录入《贵港市118种国家谈判药品和5种特殊药品使用审批表》或类似的审批表、疾病证明书、近期门诊或住院病历资料、相关检查报告（病理诊断、免疫组织报告或基因检测报告等）等材料后，经参保地医保经办机构网上审批同意后，方可为参保人开具外购处方外出购药。尚未开通网上审批的，由参保人持定点医疗机构审批通过的《贵港市118种国家谈判药品和5种特殊药品使用审批表》或类似的审批表、疾病证明书、近期门诊或住院病历资料、相关检查报告（病理诊断、免疫组织报告或基因检测报告等）到参保地医保经办机构办理，经医保经办机构审批同意后，定点医疗机构为参保人开具外购处方外出购药。

参保人员住院期间到指定点使用上述药品治疗的，需同时办理“住院期间使用门诊”审批。

（二）购药：参保人员持审批材料、社保卡及外购处方等，到指定定点药店进行审核登记，指定定点药店审核无误后，参保人员按规定价格购买药品，非注射剂型药品由药店直接发药，注射剂型药品由指定定点药店按登记将药品送至相关定点医疗机构供参保人员使用。

（三）结算：每次刷卡结算的上述药品费用口服剂型不得超过临床规范用药1个月（30天），注射剂型不得超过临床使用1个疗程的药品费用。参保人员只需支付药品个人负担部分的费用，统筹基金支付部分的费用由指定定点药店定期与医保经办机构结算。尚未开通药店刷卡直接结算的，参保人可持相关材料到参保地医保经办机构办理结算。

六、指定定点药店管理

（一）贵港市本级（含三区）具备相关资质和条件的定点药店可向贵港市医疗保障局申报作为指定定点药店，桂平市和平南县具备相关资质和条件的定点药店可分别向辖区医保部门申请作为指定定点药店，具体申报、审核确定流程及条件、考核评估办法等细则由市医保经办机构负责制定。

（二）指定定点药店应建立上述药品供应和档案管理制度，设置上述药品咨询和服务岗位，由具备资格的药学专业技术人员严格按照处方管理办法审核调剂上述药品处方，拒绝重复配发、超量使用药品处方，不得有伪造记录、违规换药、以次充好等违法违规行为，发现药品用法用量有误或不符合药品说明书规定的，要告知参保人员并拒绝调剂。要完整记录参保人员购药信息，保存上述药品处方等资料2年以上，配合医保经办机构做好各项医疗保险管理工作，药店审核失误，超量享受待遇由该指定定点药店负责退回。已实现医保直接结算的要实时传送医保结算信息。

（三）参保人员在指定定点药店购药的，符合门诊特殊慢性病范畴的用药，须先办理门诊特殊慢性病相关待遇审批。

（四）指定定点药店包括：贵港市统筹区内的指定定点药店、统筹区域外当地指定定点药店和纳入《广西壮族自治区城镇基本医疗保险特殊药品谈判准入服务管理协议》药店。

（五）指定定点药店实行医保服务协议管理，协议要明确双方的权利、义务、法律责任及相关的管理、退出机制。具体协议签订工作由医保经办机构组织开展。

（六）药店管理信息系统必须与贵港市医疗保险经办管理信息系统实现动态连接，能确保医疗保险信息系统的正常运行。参保人员购买的118种国家谈判药品和5种特殊药品的进销存信息，均需记录、保存在药店的信息系统。并配备视频监控系统，做好医保服务视频监控工作。

（七）为保障参保人员合法权益，从2020年1月1日起，已办理118种国家谈判药品和5种特殊药品审批的参保人员到原定为指定定点的药店、桂平市和平南县的指定定点药店、统筹区域外当地指定定点药店和纳入《广西壮族自治区城镇基本医疗保险特殊药品谈判准入服务管理协议》药店购买上述药品，可按规定予以核报。

七、其他事项

（一）参保人员使用上述药品达到申请赠药条件的，指定定点药店需协助参保人员按相应程序向相关机构申请援助。

（二）贵港市参保人员须按照上述支付流程执行才能享受指定定点药店购药相应待遇。

（三）各定点医药机构及参保人员应自觉遵守法律法规和医疗保险有关政策规定，合理用药，不得有提前开药、重复开药、伪造篡改病历资料、换药卖药、骗取医保基金等违法违规行为。违规情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）对2019年12月31日前已经开始使用国家2019年谈判药品中未能成功续约药品（托伐普坦、拉帕替尼、重组人干扰素β-1b、氟维司群）的参保患者，可过渡使用至2020年6月30日，在此期间内医保基金继续支付，到期后医保基本不再予以支付。

本通知自印发之日起施行，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

附件：1.艾普拉唑等118种国家谈判药品和5种特殊药品名称、剂型、适应症及列入门诊特殊慢性病病种名称

         2.贵港市118种国家谈判药品和5种特殊药品使用审批表

贵港市医疗保障局      贵港市卫生健康委员会

2020年3月20日

文件下载：

附件1： 艾普拉唑等118种国家谈判药品名称、剂型、适应症及列入门诊特殊慢性病病种名称
附件2：贵港市118种国家谈判药品和5种特殊药品使用审批表