2019年11月25日，经市政府第42次常务会研究通过《滁州市城镇职工医疗保险实施办法（试行）》（以下简称：《实施办法》），现将相关政策解读说明如下：

一、起草背景

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）和《安徽省医疗保障局  安徽省人力资源和社会保障厅 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会 安徽省税务局  中国人民银行合肥支行关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号），结合我市实际，由市医保局牵头制定我市城镇职工医疗保险实施办法。

二、总体思路

一是减轻企业负担，体现征缴优惠政策。职工医保和生育保险政策合并后，征缴费率同步实施合并，不增加企业和个人负担，不同的费率直接与生育待遇挂钩，同时按照“四送一服”相关要求，取消企业超赡养率政策，减轻企业负担。二是腾笼换鸟，强化基金安全。根据国家医改“分级诊疗”工作要求，结合“减费降率”和“取消超赡养率政策”的影响，加强控制住院外转，降低转外住院报销比例（报销比例下降10个百分点，无转诊转院手续再降低10个百分点），用于提升市域内待遇、扩大慢性病覆盖范围和大病保险待遇等保障政策，确保基金安全。三是重保大病，提升大病保险待遇水平。现行职工医保大病保险待遇水平远低于城乡居民大病保险，提升职工医保大病保险分段报销比例5-10个百分点，待遇保障范围进一步扩大。

三、起草过程

按照市领导要求，我局立即组织力量，抽调市医保中心和部分县（市）骨干人员成立政策拟定小组，分五步实施政策拟定：第一阶段（10月8日-11月6日）完成周边地市和省外城市政策调研；第二阶段（11月8日-12日）完成现行政策和周边地区政策梳理，针对现行征缴政策和23项待遇支出政策进行对比，初步拟定政策框架；第三阶段（11月12日-14日）根据2018年11月1日-2019年10月31日系统提取数据进行测算，并形成测算报告；第四阶段（11月14日-15日）按照省级实施要求，经过小组内多轮讨论，结合测算报告调整初定待遇框架，形成“六统一”的政策初稿；第五阶段（11月15日-11月19日）征求市财政局、市人社局、市卫健委、市市场监督管理局、市税务局、市审计局六家市直单位、三家市直公立医院和各县（市、区）政府意见，同时在市政府网站上征求社会公众意见，11月22日市委常委、常务副市长金力组织市直相关部门召开专题讨论会，进行充分讨论，吸收意见。

市直相关单位和各县（市、区）政府均提出了一些很好的修改建议，我局予以采纳，市司法局对《实施办法》进行了合法性审查，经修改后报送市政府第42次常务会议研究通过。

四、工作目标

城镇职工医疗保险坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，坚持保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，实现全覆盖、保基本、多层次、可持续的目标。城镇职工医疗保险实行全市统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理。

五、主要内容

《实施办法》共分七章、三十五条和二个附件。

第一章总则，由政策依据、制度范围、基本原则和部门职责构成。制度范围明确了五个方面保障内容。基本原则从四个方面对城镇职工医疗保险提出指导意见。部门职责明确了城镇职工医疗各相关部门的职责。

第二章覆盖范围和基金筹集，以现行征缴和参保政策为框架，明确了参保对象、参保登记、缴费规定、缴费费率、待遇享受时间、缴费年限、划入个人账户比例及公务员医疗补助等相关规定。

第三章医疗保险待遇，以现行职工医保和生育保险待遇为框架，将省医保局下发城乡居民负面清单制度融入，结合我市实际，按照防止“小病大治”和“将病人留在市内”的指导思想，明确了基金支出范围、年度报销封顶、住院医疗待遇、门诊医疗待遇、生育待遇、其他医疗保险待遇和基金不予支出范围。

第四章医疗服务管理，明确药品目录范围、协议定点医疗机构管理及医保支付方式相关政策。

第五章基金管理和监督，明确了市级统筹、分账管理、收支两条线的运行机制，并且对监督机制进行了明确要求。

第六章经办管理和信息化建设，明确了经办机构能力建设和信息化覆盖范围，以及经费保障渠道。

第七章附则，明确了《实施办法》可调控的原则和试行时间。

附件1明确城镇职工基本医保和大病保险负面清单。

附件2明确常见慢性病种（30种）、特殊慢性病病种（20种）及限额清单。

六、惠民利企创新举措

（一）取消企业超赡养率征收政策。在原有职工医保和生育保险费率不变的情况下，取消企业超赡养率征缴政策，切实减轻企业负担，2020年取消超赡养率政策后，预计减轻企业负担4125万元。

（二）提升大病保险待遇保障。现行城乡居民大病保险待遇高于现行职工医保大病保险待遇水平，主要是分段报销比例高出5-10个百分点，同时城乡居民大病保险报销范围较职工医保大病保险范围广，为消除两项保险待遇差，职工医保大病保险起付线不变（26286元），分段报销比例提升至5-10个百分点（与城乡居民大病分段报销比例一致），同时执行与城乡居民大病保险一致的负面清单，扩大保障范围，大幅度提升了大病保险的待遇水平，体现了“保大病”的思路。

（三）扩大慢性病保障范围。原职工医保慢性病病种数为32种（其中：普通慢性病29种，特殊慢性病3种），考虑到城乡居民慢性病病种数59种（城乡居民普通慢性病33种、特殊慢性病26种），远高于职工医保，为确保两项基本医疗保险统一保障范围，剔除儿童类慢性病后，调整职工医保慢性病病种为50种，其中普通慢性病30种，特殊慢性病20种，扩大了慢性病保障范围。

（四）生育并发症提升待遇保障。原政策规定职工生育因妊娠引起的大出血、产后感染等并发症，采取定额报销，因定额标准制定在2008年，期限较早，额度标准已不符合现行就医需求，《实施办法》规定：“生育时有并发症、合并症的，执行普通住院待遇政策，不再享受生育定额支付标准”，切实提升待遇保障水平。

（五）基层医疗机构就医待遇提升。原职工医保一级医疗机构门槛费为400元，《实施办法》降低为300元，提升一级医疗机构待遇保障水平，引导小病在基层，体现了“分级诊疗”的工作思路。

七、保障措施和下一步工作

（一）强化政策宣传。积极开展职工医保新政策宣传工作，以报刊、网络等主流媒体为载体、印发宣传折页等多种形式，开展全方位的政策宣传，提升群众的知晓度。

（二）强化部门沟通。根据《实施办法》要求，医保部门主动加强与人社、财政、税务、卫生健康等部门的沟通，做好“一票多费”、待遇保障等相关工作。

（三）强化信息化支撑。结合“三保合一”医保信息系统，组织专业团队，结合《实施办法》涉及待遇保障内容进行梳理、调整、测算，确保2020年1月1日正式实施。

（四）强化政策评估工作。按照第42次市政府常务会要求，我们将邀请专家团队或第三方团队，进一步做好《实施办法》事前、事中和事后评估工作，针对评估发现的问题，及时调整相关政策。