1．哪些居民可以参加居民基本医疗保险？

我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我市规定的其他人员（包括各类全日制高等学校、职业院校、高级中学、初级中学、小学、幼儿园（托儿所）的非本市户籍学生，不含灵活就业人员）。

2．2016年度个人缴费标准是多少？

2016年我市居民基本医疗保险个人缴费实行一制一档，缴费标准为每人每年140元。

3．什么时间办理参保缴费？

2016年度集中缴费时间为：2015年9月1日至12月31日，农村外出务工人员参保缴费时间延长至2016年2月底。

4．如何办理参保缴费手续？

（一）各级各类在校学生（包括大中小学学生和学龄前儿童、幼儿等）以学校为单位，由学生所在学校组织参保，医疗保险费由学校代收代缴。已在户籍地参保的学生，应提供户籍地参保的证明。参加原城镇居民基本医疗保险的学生已经按学制趸缴的，不再按新缴费标准补缴居民基本医疗保险费。

（二）其他居民以家庭为单位参保缴费，到户籍所在地乡镇、办事处人社所代收代缴，并办理参保登记手续。

（三）新生儿自出生之日起6个月内到其父母户籍所在地办理参保登记手续，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。

5．未能在集中缴费期内办理参保缴费手续的怎么办？

对未能在集中缴费期参保缴费的居民，经核实后，允许其在当年度随时以家庭为单位，按全年个人应缴纳额缴纳居民基本医疗保险费，并自办理参保手续次月的1日起享受待遇。

6．2016年起中断参保缴费的怎么办？

为鼓励连续参保、连续缴费，自2016年起建立居民基本医疗保险连续足额缴费机制，对参保居民中断缴费的，再进行续保时，按当年度筹资标准由个人足额补缴中断年度的居民基本医疗保险费

7. 特殊人群怎么参保缴费？

对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重度残疾人等特殊人群，参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，通过城乡社会医疗救助等渠道予以资助参保。

8.非本地户籍居民如何参保？

非本地户籍居民参加居住地居民医疗保险的范围：一是嫁入参保地的人员，二是随子女长驻的老年人，三是长期在本地务工或生活人员（有固定住所）。在居住地缴纳参保费时，须提供原户籍未参保证明和当地公安部门的暂住证或其他公安证明的有效证明。另外，父母双方或母亲一方在工作地缴纳了职工医疗保险，其子女（学龄前儿童）也可参加居住地的居民医疗保险。

 9. 如何办理医疗保险关系注销手续？

参保居民因升学、转学、就业、住址迁移、死亡等原因，造成参保登记事项发生变更或终止的，应自变更或终止之日起30日内，到社会医疗保险经办机构办理变更或注销参保登记手续。

     10. 居民基本医疗保险待遇有哪些？

 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。其中基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇和门诊医疗待遇。

    （一）住院医疗待遇；

（二）门诊医疗待遇包括普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、 门诊大病医疗待遇。

11. 2016年住院医疗待遇如何规定的？

12.转诊、备案对报销的比例有没有影响？

入院当天发生的门诊检查费用纳入住院报销：参保居民在市内定点医疗机构当天入院发生的门诊费用（如化验费、检查费等）在出院报销时，一并计入住院费用中报销。

省外转诊住院就医实行保底补偿。通过转诊到省外住院就医，实际补偿比例达不到35%的按35%给予补偿；未转诊到省外住院就医，政策范围内医疗费用按30%给予报销。

市外就医未联网医院级别认定。市外省内联网直报医院医保结算级别有明确医院级别的，按医院级别结算。市外未联网医院一般按三级医院认定。

3.在市外省内异地联网结算医院住院报销是怎样规定的？

市外省内异地联网结算医院住院，所发生的医疗费用在就医医院结算报销，报销政策执行省规定的统一政策。

14. 一个医疗年度内最高能报销多少？

一个医疗年度内，居民医疗保险基金最高支付限额为15万元。 最高支付限额是指一个医疗年度内，基金支付参保居民住院医疗费用和各种门诊医疗费用累计总额。

15.普通门诊如何报销？

(一)居民基本医疗保险普通门诊统筹实行县区域管理。参保居民在本县域范围内的居民普通门诊定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）就医不再签约，居民在本县区域范围内自愿选择门诊定点机构看病就医，享受居民普通门诊医疗保险待遇。

(二)建立参保居民个人普通门诊统筹金年度支付限额制度。一个医疗年度内，参保居民个人普通门诊统筹金支付限额为100元，重点支付参保居民在医疗保险基层门诊定点机构发生的医疗费（含一般诊疗费，下同）。

(三)参保居民普通门诊个人统筹金由居民基本医疗保险基金列支，单独列账管理。门诊定点机构发生的符合规定的门诊医疗费用，其参保居民个人统筹金支付限额报销的部分，经医疗保险经办机构按医疗保险政策有关规定审核后据实结算。

(四)参保居民个人普通门诊统筹年度支付限额由居民医保管理系统自动生成。凡连续足额缴费的参保居民，在居民医保管理系统确认缴费时，系统会自动生成参保居民个人名下普通门诊统筹100元。当年度用不完的，可结转下年度继续使用，与下年度个人统筹金支付限额累加计算，参保居民下年度缴费中断参保、死亡、转出统筹县区的，个人统筹金余额不再结转使用和随参保关系转移随转。参保居民中断缴费再续保时，其补缴的年度，不计入个人普通门诊统筹金支付限额。

(五)居民普通门诊医疗费用报销实行个人统筹金支付倒减法，年度支付限额用完为止。参保居民在门诊定点机构发生的符合报销规定的医疗费用，由参保居民个人普通门诊统筹金按50%的报销比例支付，每次门诊医疗费用报销额实行倒减法计入，年度支付限额用完为止。系统自动生成参保居民个人普通门诊年度医疗消费记录表，参保居民可在就医的任何门诊定点机构查询。

(六)门诊定点机构由各县区医疗保险经办机构审核确定，并实行协议管理，按规定报县区人力资源和社会保障部门备案。参保居民凭身份证到门诊定点机构就医（未办理身份证的可凭社保卡或其他有效参保证件就医），门诊定点机构要认真审核参保居民信息，具体审核办法由县区结合实际制定。

(七)参保居民普通门诊个人统筹金年度支付限额、报销比列，可根据居民基本医疗保险筹资标准、基金运行情况和上级有关规定做出适时调整。

(八)参保居民普通门诊其他服务管理仍按菏人社〔2014〕156号文件有关规定执行。

(九)各县区可根据本通知要求，结合本县区实际，制定居民普通门诊具体服务管理办法和监管措施，为参保居民提供更加方便快捷的优质服务和规范优良的就医环境。

16.门诊慢性病病种有哪些？

门诊慢性病病种有13种：包括高血压（Ⅲ期）、肺心病、精神病（不含重型精神疾病）、冠心病（非隐匿型）、Ⅱ型糖尿病（合并发症）、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞（恢复期及后遗症期）、苯丙酮尿症。

17. 如何申请门诊慢性病？

参保居民在经办机构通知申报日期内申请，并携带下列材料：《菏泽市居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件。经县级医疗保险经办机构组织专家组审定，专家鉴定通过后，由县级医疗保险经办机构发放慢性病卡（证），其门诊医疗费用纳入门诊慢性病管理。门诊慢性病原则上每年鉴定1次。

 18.门诊慢性病如何就诊？

一个医疗年度内，参保居民慢性病患者，只能选择一个门诊慢性病定点医疗机构就医购药，否则，不予报销。每次购药一般不超过15天量。联网结算的即时报销。

 19.门诊慢性病的待遇是怎么规定的？

门诊慢性病医疗费用起付标准为300元，符合政策规定的门诊慢性病医疗费用，300元以上（不含300元）的门诊统筹基金支付比例为60%。一个医疗年度内、最高支付限额每人每年1500元，门诊慢性病医疗费用自付部分超过年度最高支付限额部分，符合居民大病保险政策规定的，计入当年度居民大病保险的报销范围。

20．门诊大病病种有哪些？

门诊大病病种有10种。恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍）、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植（肝、肾抗排异治疗）、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、艾滋病机会性感染。

21.如何申报门诊大病？

应持下列材料《菏泽市居民基本医疗保险门诊大病申请表》、近一年来与申请疾病相关的住院病历复印件，参保居民可随时到参保地医疗保险经办机构提出申请，经审定合格的，可享受门诊大病保险待遇。

22.门诊大病如何就医？

参保居民须到社会医疗保险经办机构指定的定点医疗机构诊治，否则，不予报销。每次购药一般不超过20天用药量。联网结算的即时报销。

23.门诊大病的待遇是如何规定的？

门诊大病医疗费用起付标准300元。其中，血液透析、器官移植（肝肾）、血友病3种门诊大病不设起付线（即0起付）。

符合政策规定的门诊大病医疗费用起付标准以上的按70%的比例报销。其中，血液透析、器官移植（肝肾）门诊治疗发生的医疗费用，按协议收费标准的70%报销；血友病门诊发生的医疗费用70%报销。

一个医疗年度内，恶性肿瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、艾滋病机会性感染5种大病每年门诊最高支付限额为10000元。白血病、再生障碍性贫血2种大病每年门诊最高支付限额为50000元。器官移植（肝、肾抗排异治疗）、尿毒症、血友病3种门诊大病在最高支付限额内（15万元）不限定门诊额度。

 24．尿毒症患者门诊透析应注意哪些事项？

（1）办理备案。初次门诊需携带的材料：诊断证明、住院病历复印件到参保地医疗保险经办机构办理备案手续；填写《***基本医疗保险尿毒症血液透析门诊治疗备案表》（一式三份，经办、个人、医院各一份）。

（2）选择定点。选择一家作为本人的定点医疗机构，一个医疗年度内原则上不再变更。

（3）透析次数。原则上，每月透析不超过12次，需增加的，由定点机构出示证明，再到医疗保险经办机构备案。     

（4）收费项目：治疗费、材料费、基本药物费（肝素、液体、针管等）。

（5）基金不支付的项目：药品：促红素、左卡尼丁，这2种药品按甲类药品，纳入统筹的部分按70%比例报销；

定期检验（化验）项目：纳入报销范围，按70%比例报销；出现的并发症：由此引发的并发症（如糖尿病、高血压等）用药和治疗，纳入门诊大病报销的政策按70%比例报销。

25．器官移植（肝肾）抗排异门诊治疗注意哪些事项？

（1）办理备案。携带的材料：诊断证明、住院病历复印件到参保地医疗保险经办机构办理备案手续；填写《***基本医疗保险肝肾移植术后门诊抗排异治疗申报审批表》（一式3份，经办、个人、医院各1份）。

（2）选择定点。 选择一家作为本人的定点医疗机构购药或治疗，一个医疗年度内原则上不再变更。

（3）确定方案。器官移植患者选择定点医疗机构后，须到定点医疗机构制定用药方案，然后按照用药方案进行用药治疗。确需到异地购药的，须经定点医疗机构同意并到医疗保险经办机构备案，再到定点医疗机构报销。

26．血友病患者门诊就医应注意哪些事项？

（1）办理备案。携带的材料：诊断证明、住院病历复印件到参保地医疗保险经办机构办理备案手续；填写《***基本医疗保险血友病门诊治疗备案表》（一式3份，经办、个人、医院各1份）。

（2）选择定点。选择一家作为本人的定点医疗机构购药或治疗，一个医疗年度内原则上不再变更。

（3）确定方案。需到定点医疗机构之外购药或治疗的，本人提出申请并到医疗保险经办机构备案，其医疗费用由医疗保险经办机构按规定报销。

27.参保的育龄妇女住院分娩是如何补助的？

（1）具体标准：顺产500元，难产1000元，剖宫产1500元，多胞胎生育的，每增加一胎增加200元。

实际发生的生育医疗费用达不到限额补助标准的，据实结算；实际发生额超过补助标准的，按限额补助标准补助。

（2）治疗生育并发症或合并症。生育并发症或合并症的病种包括：异位妊娠、妊娠高血压综合症、前置胎盘、早期产后出血、胎盘早期剥离。

住院治疗以上各种生育并发症或合并症所发生的医疗费用，按照按普通疾病住院医疗待遇补偿标准给予报销。

享受生育并发症或合并症住院治疗医疗待遇的，不再享受生育医疗费用限额补助。

（3）报销流程。参保居民在市内联网定点医疗机构发生的生育（指符合生育政策的）医疗费用，其生育限额补助实行即时结算。

在未联网的定点医疗机构参保居民生育医疗费用，先由个人垫付，出院后，携带合法的生育材料、病历复印件、费用汇总清单、原始报销凭证、身份证原（复印）件等，到社会医疗保险经办机构办理报销手续。

28.跨年度住院医疗费用如何结算报销？

（1）跨年度住院的参保居民入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照入院时年度补偿标准计算报销费用；

（2）跨年度住院的参保居民出院年度新参保的，只计算新参保年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算报销费用；

（3）跨年度住院的参保居民出院年度未参保的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算报销费用。

 29.哪些意外伤害事故医疗费用可以报销？

（1）意外伤害的概念：是指参保居民因突发的、外来的、非本人意愿、无责任人的意外伤害。

（2）具体范围是：非个人故意原因造成的机械性工具损伤、意外跌落摔伤、意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒及火灾、水灾、雷电等自然因素造成的意外伤害以及经过认定符合居民基本医疗保险的意外伤害等。

（3）报销比例：属于居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，在普通疾病住院报销比例的基础上分别降低15个百分点。
   30.哪些意外伤害事故医疗费用不可以报销？

不属于居民医疗保险范围的意外伤害事故：因工（公）伤事故、医疗事故、交通事故和违法犯罪、打架斗殴、刑事肇事等所致伤害事故及因自身原因（自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等）所致的伤害事故以及经过不符合居民基本医疗保险规定的意外伤害事故等。

 31.意外伤害事故申请的时限？

意外伤害事故发生后的3个工作日内，由受害人或其亲属向参保的社会医疗保险经办机构申报。凡不按规定申报的，不能认定为居民基本医疗保险意外伤害事故，所发生的医疗费用不得纳入居民基本医疗保险基金支付范围。

32.意外伤害事故医疗费用报销时需要提供哪些材料？

（1）意外伤害证明。所在村委会、社区居委会或学校出具的伤害事故详细说明（伤害的时间地点、详细过程、发生原因、责任说明，并承诺是否属实）。

（2）申请表。《菏泽市居民基本医疗保险意外伤害事故认定申报表》（一式二份）。

（3）门诊或住院病历、诊断证明（须有诊断医生签字）等。

33.意外伤害事故认定结论时限怎么规定的？

社会医疗保险经办机构在接到参保居民的申报材料后的15个工作日内，进行调查取证，并作出认定结论。意外伤害认定审批：

（1）县内意外伤害认定按文件规定程序办；

（2）县外市内联网医院意外伤害认定住院费用5000元以下的按规定程序实行网上核准；

（3）县外市内联网医院住院费用5000元（含5000元）以上的，按规定由本人持有关材料回参保地医疗保险经办机构报销；

（4）市外就医和未联网定点医疗机构按转诊程序办理。

34.意外伤害事故医疗费用在联网医院报销是怎么规定的？

意外伤害受害人在定点医疗机构出院即时结算的，在办理出院手续前，须向定点医疗机构提交完整的意外伤害事故证明和认定材料，由定点医疗机构即时结算报销。

35.意外伤害事故事故医疗费用没即时报销的怎么办？

意外伤害事故受害人，没在定点医疗机构即时报销的，应携带伤害原因及责任证明、入院记录、住院病历复印件及其他规定材料等，到社会医疗保险经办机构办理结算报销手续。

 36.因交通事故无法找到责任人的怎么报销？

    因交通事故发生的医疗费用应由第三人负担(即肇事方)，医疗保险基金不予支付。但因交通事故无法找到责任人的，凭县级及以上公安机关出具证明，由医疗保险基金先行支付，医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

37.学生门诊意外伤害事故是如何规定的？

学校学生发生的意外伤害事故，符合居民基本医疗保险基金支付范围的，门诊、急诊医疗费用，报销比例为70%，一个医疗年度内最高支付限额为1000元。

38. 哪些情况居民基本医疗保险基金不予报销？

（1）因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒等发生的医疗费用；

（2）应当由第三人负担的。如因交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗、医药费用；

   （3）在境外就医的。包括出国探亲、考察、进修、讲学境外或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，但港、澳、台地区的参保学生假期探亲期间除外；

   （4）应当由工伤保险基金中支付的。如因工（公）负伤或工（伤）旧病复发，职业病的医疗和康复发生的医疗费用；

   （5）因美容、矫形等治疗发生的医疗费用；

   （6）各种健康体检发生的医疗费用；

   （7）国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他医疗费用；

（8）应当由公共卫生专项经费负担的；

（9）其他违反基本医疗保险规定的。

    39. 急诊、急症报销是怎么规定的？

（1）辖区内急诊：因急诊、抢救可到就近的非定点医疗机构就医，但须在3个工作日内告知社会医疗保险经办机构，待病情稳定后应转往定点医疗机构治疗。否则，居民医疗保险基金不予以支付。

（2）异地急诊：因长驻异地、临时外出、探亲等原因急诊住院治疗的，应在入院后5个工作日内将住院日期、医院名称、疾病诊断等信息向参保地的社会医疗保险经办机构办理备案手续；未办理备案手续的，所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予以支付。

 40.就诊发票丢失能报销吗？

根据财政部门和审计部门关于社会保险基金管理的有关规定，参保居民必须持就诊医院出具的住院或门诊原始票据报销联的原件才能报销相关医疗费用，任何单位出具的原始票据存根或证明等都不能作为报销凭据。因此，参保居民原始发票丢失或损坏无法辩认的票据都不能报销。

41.什么情况下基本医疗保险基金可以先行支付？

   根据有关法律和文件规定，应当由第三人负担的医疗费用，但第三人无力支付或者无法确定第三人的，由社会医疗保险基金先行支付，待第三人有能力支付或者确定第三人后予以偿还。医疗保险基金先行支付后，社会医疗保险机构有权向第三人追偿。

42. 参保居民套取医疗保险基金怎么处理？

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险基金的，责令退回骗取的居民医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

43.骗取医疗保险基金属于什么行为？

2014年4月24日， 十二届全国人大常委会第八次会议释法明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金或其他社会保障待遇的，属诈骗公私财物行为。”

44.什么是大病保险？

大病保险概念中的大病不是指通常临床疾病意义上的病种（如胃癌、肺癌、肝癌等），而是指因治疗疾病花费医疗费用额度较大的疾病。简单地讲，大病就是因治疗时医疗费用花费高的疾病。

居民大病保险，是对参加居民基本医疗保险的参保居民因患大病发生高额医疗费用之后给予进一步保障的医疗保险制度，是对居民基本医疗保险的延伸和补充，主要目的是进一步减轻参保居民的医疗费用负担，努力解决参保居民因病致贫、因病返贫问题。

45.大病保险保障对象、筹资标准和筹资渠道是怎么规定的？

大病保险保障的对象为所有参加基本医疗保险的居民。2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医疗保险基金中划拨，居民个人不另缴费。以后年度，由省人社厅会同省财政厅调整筹资标准，并合理调整居民大病保险补偿政策。

46.大病保险保障的范围有哪些？

对参保居民一个医疗年度内发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病（含门诊大病）费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。

47.大病保险合规医疗费用范围包括哪些？

（1）药品报销目录（2010年版）：山东省基本医疗保险药品目录、山东省工伤保险药品目录、山东省生育保险药品目录；

（2）山东省诊疗项目目录（超出标准以上部分的除外）；

（3）山东省医疗服务设施范围目录（超出标准以上部分的除外）；

（4）高值医用材料（纳入基本医疗报销的限价以内的，限价以上部分的除外）；

（5）抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用（待省确定后执行）。

（6）转外就医发生的医疗费用中，按规定首先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。

     48.大病保险补偿比例是怎么规定的？

 2015年大病保险补偿比例规定如下（以后年度随筹资水平的提高而调整）：

（1）全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿;

（2）个人负担的合规医疗费用1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿；

（3）10万元以上、20万元以下的部分给予60%的补偿；

（4）20万元以上的部分给予65%补偿。

49.大病保险最高能报销多少？

2015年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。以后年度随筹资水平的调整而调整。

 50.大病保险怎么报销、需提供什么材料？

参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险“一单式”同步即时结算。即：互联互通的定点医疗机构→基本医疗报销和大病保险同步报销，支付现金。

尚不能实现即时结算的，由参保居民携带规定的材料，到人寿保险机构在参保地医疗保险经办机构服务大厅设立的窗口审核报销。即：未联网的定点医院→县区医疗保险合署办公机构办理基本医疗报销和大病保险报销同步进行，网银结算,由省级集中资金支付。

参保居民办理大病保险补偿需提供以下材料：

（1）参保居民身份证或户口簿原件；

    （2）参保证（卡）；

（3）医药费用明细汇总清单；

（4）病历复印件（或出院小结及诊断证明）；

（5）基本医疗保险结算凭证；

（6）提供患者本人银行卡（中、农、工、建、邮政、邮储）复印件；若是小孩可使用监护人的卡号，需提供能证明其是监护人的证明；

（7）其他需提供的材料。