各旗县市区人民政府，市直相关部门：

经市人民政府第十四次常务会议审议通过，现将《关于推进全市基本医疗保险药品支付方式及支付标准改革的实施方案》印发你们，请各地各有关部门认真组织实施。

2019年12月23日

关于推进全市基本医疗保险药品支付方式及
支付标准改革的实施方案

为贯彻落实党中央、国务院关于药品保供稳价工作的决策部署，进一步深化医保支付方式改革，完善药品价格形成机制，引导药品价格回归合理水平，规范医疗机构用药行为，控制药品费用不合理增长，减轻群众用药负担，提高医保基金使用效率，根据国家和自治区有关要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体目标

牢固树立以人民为中心的理念，围绕新时代医保制度总体发展方向，深入贯彻落实国家和自治区推进医疗、医保、医药体制改革有关要求，通过综合施策、分类推进、分步实施，实现医疗机构药品价格明显降低，患者药费负担明显减轻，医保基金保障能力明显增强，广大群众获得感、幸福感、安全感明显提升。

二、基本原则

坚持以人民为中心，保障临床用药需求，切实减轻患者负担，确保药品质量及供应；坚持“三医联动”改革，以医保支付政策调整，促进药品价格优化，规范医疗服务行为；坚持因地制宜、综合施策、分步推进，确保改革有序有效推进；坚持市场机制和政府作用相结合，发挥政府搭平台、促对接、保供应、强监管作用。

三、主要措施

按照国家和自治区有关要求，结合我市实际，从以下六个方面对147种药品进行综合施策、分类推进。

（一）对20种国家第一批重点监控的药品，医保基金不再支付。认真落实国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（医保发〔2019〕46号）精神，对国家调出医保支付范围的第一批重点监控的20种辅助类药品，医保基金将不再支付。如临床治疗确需使用，主治医师需与患者签订“知情同意书”，费用由患者自付。国家谈判药品执行全国统一的支付标准，医保基金和参保人员分担比例执行药品目录中原乙类药品费用分担比例。

（二）对25种国家组织药品集中采购和使用试点中选药品，实行带量采购、以量换价。认真贯彻自治区医保局等八部门《关于印发内蒙古自治区落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案的通知》（内医保发〔2019〕12号）精神，全市定点医疗机构全部参加试点扩围工作，严格执行中选药品集中采购价格，确保25种中选药品应采尽采，且采购量达到自治区要求的60%-70%以上，切实减轻患者药费负担。

（三）对3种自治区开展医保支付标准试点的药品，继续加大执行力度。根据自治区医保局《关于开展内蒙古自治区基本医疗保险药品支付标准试点工作的通知》（内医保办发〔2019〕37号）精神，严格执行氯化钠、葡萄糖、头孢唑林钠等3种8个品规的药品支付标准，切实减轻群众医药费用负担。医疗机构使用医保已制定支付标准的药品，价格低于支付标准的，患者按药品实际价格支付；价格高于支付标准的，患者按医保支付标准支付，超出支付标准的部分由医疗机构自付。

（四）对3种7个品规的药品开展我市支付标准试点工作。按照国家、自治区相关要求，综合考虑我市药品使用情况、药品价格、医疗保险基金承受能力等因素，开展乌兰察布市基本医疗保险药品支付标准试点工作。第一批试点品种为奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑。同通用名、剂型、规格的药品，医保基金按相同的医保支付标准进行结算。医疗机构使用价格低于支付标准的药品，患者按实际价格支付；医疗机构使用价格高于支付标准的药品，患者按医保支付标准支付，超出支付标准的部分由医疗机构自付。根据国家、自治区相关要求，结合我市实际，将对药品支付标准实行动态调整，并逐步扩大试点范围。（详见附件1）

（五）对69种自治区确定的“两病”门诊用药医保支付标准严格执行，并实行动态调整。认真贯彻自治区医保局等四部门《关于印发内蒙古自治区完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案的通知》（内医保发〔2019〕9号）精神，根据自治区医保局确定的69种“两病”用药支付标准，引导“两病”患者使用政策范围内的推荐药品，政策范围内“两病”门诊用药不设起付线，按支付标准的50%予以报销，年度最高支付限额：高血压300元、糖尿病600元，“两病”并发的600元，超出支付标准部分由患者自付。

（六）对27种药品纳入市医保重点监控药品目录。对27种药品纳入市医保重点监控药品目录。为促使医疗机构合理用药，建立我市医保重点监控药品目录。综合考虑我市药品实际采购使用情况及药品疗效、价格、基金承受能力等因素，选定注射用血栓通等27种临床用量大、价格高、医保限制类的药品列入我市首批医保重点监控药品目录。医保部门通过建立监控台账，加大监管力度，会同相关部门做好重点监控药品的常态化监测。对不合理用药问题突出的医疗机构，采取监测预警、排名通报、函询约谈、提醒告诫、限期整改、扣减费用等手段，引导医疗机构合理用药，促进药品价格进一步优化。重点监控目录实行动态管理，不定期调整补充。（详见附件2）

四、组织保障

（一）加强组织领导。为切实保证全市定点医疗机构药品医保支付方式及支付标准改革工作顺利进行，各地各有关部门及各定点医疗机构，要进一步提高思想认识和政治站位，切实加强组织领导，统筹推进改革工作。全市成立由市政府分管领导任组长、各相关部门为成员单位的专项工作协调领导小组，领导小组办公室设在市医保局。各地也要成立相应的组织领导机构，确保改革工作有序有效进行。

（二）强化部门协同。各相关部门要各司其职、统筹协调、形成合力。医保部门负责此项改革的统筹协调和组织实施工作，建立健全药品价格常态化监管机制。卫健部门负责督促指导医疗机构建立合理采购使用管理药品长效机制，规范医疗服务行为，加强处方点评，提高药品临床应用管理和临床药物治疗水平。同时，做好基层医疗机构用药保障工作。财政部门负责我市药品集中采购医保基金划拨工作，加强医保基金预决算管理。市场监管部门负责药品生产、流通、使用环节的监管，健全全链条监管机制，确保药品质量安全。

（三）加强宣传引导。各地各相关部门及医疗机构要加强政策宣传解读和业务培训，特别是对临床医生、药师及患者的宣传引导，增强各方参与者的改革共识，为改革顺利推进营造良好的舆论氛围和实施环境。要加强改革工作风险研判、舆论引导、舆情监测和应急管控，有效引导社会形成长期稳定预期，确保改革工作顺利推进、取得实效。

本方案自2020年1月1日起，在全市基本医疗保险定点公立医疗机构实施。鼓励医保定点社会办医疗机构、医保定点零售药店参照实施。

附件： 1.乌兰察布市第一批开展医保支付标准试点的药品目录

 2.乌兰察布市医保首批重点监控药品目录

附件1

乌兰察布市第一批开展医保支付标准
试点的药品目录

附件2

乌兰察布市医保首批重点监控药品目录