各盟市医疗保障局、财政局、卫生健康委，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局、卫生健康委：

为落实《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发[2019]34号）要求，加快深化医保支付方式改革，扎实做好乌海市按疾病诊断相关分组付费国家试点工作，同步推进自治区级试点，探索建立符合我区实际的DRG付费体系，自治区医疗保障局、财政厅、卫生健康委按照按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案，制定了《内蒙古自治区按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作方案》，现予印发，请遵照执行。

内蒙古自治区医疗保障局     内蒙古自治区财政厅

内蒙古自治区卫生健康委

                                    2019年6月21日

内蒙古自治区按疾病诊断相关分组

（DRG）付费试点工作方案

为深化医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费，探索建立适合自治区医疗服务体系和医保管理能力的DRG付费体系，按照《国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号）要求，结合自治区实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会以及自治区党委十届八次会议精神，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，把人民健康放在优先发展的战略地位，按照国家、自治区总体安排部署，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全适合自治区实际的DRG付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付管理发展不平衡不充分的问题，增进人民群众健康福祉，推进健康内蒙古建设。

（二）试点目标

在国家统一指导下，用3年左右的时间在乌海市开展DRG付费国家试点。参照国家试点的规范、方法，在自治区其他11个盟市和满洲里市、二连浩特市推开自治区级DRG付费试点。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。落实DRG付费国家试点“五个一（制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板）”的目标要求，按照确定技术标准，结合实际开展DRG分组、病例信息采集、费率权重测算等工作，实现付费制度框架全国基本统一；调整完善与DRG付费相适应的医保支付、医院管理等一系列政策措施，确保改革顺利推进；建立相应的医保经办规程和协议管理流程，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管；通过试点培养一支业务能力强、管理水平高的经办队伍和熟悉医保政策、了解医保管理目标的专家支持队伍；把乌海市打造成自治区乃至全国DRG付费的样板，结合自治区级试点盟市医疗机构的探索与实践，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步以点带面全面推开DRG付费工作打好基础。

（三）基本原则

1.保障基本，提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，并在此基础上开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医疗机构绩效。

2.统分结合，形成试点工作合力。坚持国家确定试点方向，制定试点标准，完善政策和配套管理办法，自治区统筹推进，乌海市结合实际组织具体落实，其他11个盟市和满洲里市、二连浩特市参照落实。鼓励各盟市将具备一定基础条件的医疗机构全部纳入试点范围。

3.公开公正，建立动态维护机制。坚持试点标准公开、路径公开、培训内容公开、专家库公开。根据医疗机构实际运行情况，结合大数据方法，建立编码、分组等的动态维护机制。

4.夯实基础，积极稳妥分类推进。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，做好有关基础数据的规范化管理，先模拟运行，再实际付费，确保平稳推进，不影响医疗机构正常运行和参保人员享受待遇。

二、重点任务

（一）规范医保部门基础编码

乌海市及自治区级试点盟市医保部门统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材编码，完善医保付费信息系统。参与试点的医疗机构按要求规范临床病历信息、医保收费信息，完善信息支持系统。做好医保与医疗机构信息系统对接。

（二）制定用于医保支付的DRG分组

乌海市及自治区级试点盟市按照国家制定的DRG分组技术规范要求，在核心DRG分组（A-DRG）的基础上，根据当地实际适当调整，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，开展具体DRG分组。

（三）组织有关人员培训

重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及基于大数据完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括自治区医保部门、乌海市及自治区级试点盟市医保经办机构，试点医疗机构临床、医务、病案、收费、医保、统计信息以及参与试点工作的专家等。

（四）确定总额标准和费率

乌海市及自治区级试点盟市按照本地上年度住院病人医疗费用总额，确定本地医药费用合理上涨幅度，组织有关部门和试点医疗机构共同确定地区年度住院付费总额。根据地区年度住院付费总额，确定基础费率。

（五）明确排除标准，确保全覆盖

对于付费异常高值或异常低值的病组，可按项目付费。确定特殊治疗、特殊用药、高值耗材清单，不纳入DRG 付费。

（六）完善配套政策

根据DRG付费特点，明确相应的经办管理政策性文件，完善价格、收费等管理政策。完善激励约束机制，保证医保基金安全，维护参保人权益，调动医务人员积极性。

（七）稳妥推进实际付费

乌海市及自治区级试点盟市根据模拟运行结果，制订医保结算办法。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。对于路径明确、项目清晰、组内差异小的病组，也可积极探索病人按照病组总额付费。

三、工作安排

（一）框架设计阶段

2019年9月底前，国家成立DRG付费试点工作组，确定试点城市，完成DRG分组规范框架及相关基础标准，制定配套文件，开展国家试点分组规范培训，指导试点城市掌握分组的基本原理和方法。自治区医疗保障局会同财政厅、卫生健康委成立DRG付费试点工作指导组，制定试点工作方案，指导推进国家试点任务落实，确定自治区级试点，开展自治区级试点分组规范培训，建立试点工作调度督查制度，协调解决存在问题，总结推广试点经验。乌海市及自治区级试点盟市在当地政府统一领导下组成试点领导机构，组建技术团队，制定试点实施方案，完成DRG分组，完善医保与医疗机构信息系统，督促、指导试点医疗机构健全工作机制，明确试点任务，稳步推进试点工作。评估试点基础情况，启动模拟运行。

（二）模拟运行阶段

2019年9月-2020年12月，乌海市及符合条件的自治区级试点盟市模拟运行。模拟运行期间，按月收集运行数据，不断修正和完善DRG分组规范和标准。组织开展模拟运行督导和评估，具备条件的，备案后可以启动实际付费。

（三）实际付费阶段

2020年12月-2021年12月，乌海市及符合条件的自治区级试点盟市启动DRG 实际付费。提出完善DRG 付费体系和下一步推广方案。

四、组织机构

（一）DRG付费试点工作自治区指导组

DRG付费试点工作自治区指导组负责制定全区DRG付费试点工作方案，组建专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成指导试点地区开展工作的合力。对试点重大政策和重大事宜，及时报国家试点工作组协调解决。DRG付费试点工作自治区指导组下设办公室和技术指导组。

（二）办公室

办公室设在自治区医疗保障局医药服务管理处，承担DRG付费试点工作自治区指导组日常工作，推动试点地区落实国家DRG付费政策、经办规程及相关配套标准文件，指导乌海市及自治区级试点盟市医保经办部门与试点医疗机构开展具体付费。协调各相关部门和乌海市，定期向DRG付费国家试点工作组汇报进展，做好工作交流、试点宣传等工作。

（三）技术指导组

技术组指导组由自治区、乌海市医保部门和部分试点医疗机构病案、信息、临床、统计、财务等方面的专家组成。技术指导组承担DRG付费试点的技术支持工作，负责建立试点专家库，推进落实国家DRG技术规范、基于大数据的DRG分组标准并进行维护调整，对乌海市及自治区级试点盟市进行技术指导和培训。

1.技术标准小组。主要负责指导试点地区按照国家确定的DRG付费试点分组原则和技术规范、基于大数据的DRG分组方案、参考权重和费率计算标准等，因地制宜细化DRG分组。

2.医疗机构指导小组。主要负责推进医疗机构病案规范、信息系统调整、编码对接、完善医院绩效考核等工作。指导试点医疗机构做好基础数据库的建设，实现标准化的疾病分类、操作、药品、医用耗材等编码，建立医保数据库等，为关键指标项采集和DRG分组打好基础。

3.联网信息小组。主要负责收集、分析试点地区相关数据信息，制定数据上传标准，配合技术标准组根据地方数据确定DRG分组。指导试点地区和医疗机构做好本地医保系统的改造。

4.培训评估小组。主要负责配合其他项目组开展试点政策、业务和技术培训以及试点绩效的考核评估。

根据工作需要，乌海市和自治区级试点盟市指派来自医保部门、经办机构及医疗机构的若干同志参与指导组各小组工作。

五、有关要求

（一）有关部门和地区要提高政治站位，精心组织实施，以试点工作的平稳有序推动医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果更多转化为人民群众的获得感。

（二）各盟市未纳入DRG付费试点的医疗机构，作为DRG付费国家和自治区试点的观察点单位，可以参考国家试点的规范、方法，积极推进病案首页规范、信息系统完善、编码标准化和绩效考核等工作，为下一步全面推开DRG付费工作打好基础。

（三）要加强宣传引导，使试点医疗机构、行政部门、人民群众充分理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DRG付费试点营造良好的舆论氛围。国家及自治区试点要根据工作开展情况，及时将工作推进情况形成简报，报自治区试点指导组办公室。

信息来源：内蒙古自治区医疗保障局