各县（市）人民政府，都匀经济开发区管委会，州政府各部门、各直属机构：

　　经州人民政府同意，现将《黔南州城镇居民大病保险实施办法（2017年5月修订）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　                           黔南州人民政府

　　                          2017年5月20日

黔南州城镇居民大病保险实施办法

（2017年5月修订）

　　第一条  为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号)和《中共贵州省委 贵州省人民政府关于大力推动医疗卫生事业改革发展的意见》（黔党发〔2015〕18号）精神，加快推进大病保险制度建设，推动医保、医疗、医药联动改革，提高基本医疗保障管理水平和运行效率，筑牢全民基本医疗保障网底，遏制和减少“因病致贫、因病返贫”现象，让更多的人民群众受益，特制定本办法，全面实施城镇居民大病保险。

　　第二条  本办法所称的城镇居民大病保险，是指州社会保险事业局作为投保人，为所有参加城镇居民基本医疗保险人员集体向作为保险人的商业保险机构投保，参加城镇居民基本医疗保险的人员发生的住院费用，按照城镇居民基本医疗保险的相关规定报销后，个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的费用，由商业保险机构负责支付的商业大病医疗保险。

　　合规医疗费用，是指剔除不予支付事项后实际发生的全部医疗费用，不予支付的事项按照省人力资源社会保障、卫生计生部门的规定执行。

　　大病保险起付线设置：起付线为上一年度黔南州城镇居民人均可支配收入的50%，不设封顶线。

　　第三条  城镇居民大病保险的筹资标准为：黔南州城镇居民基本医疗保险当年筹资总额的5%。由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付，个人不缴费。

　　第四条   每年3月前，州级社会保险经办机构与承保的商业保险机构对上年度资金进行结算，承保的商业保险机构年度大病保险资金理赔率控制在当年保费的95%以内。商业保险机构因承办大病保险年度盈利率（指含多类运行成本的毛盈利率）超过5%，超出部分需返还城镇居民基本医疗保险统筹基金；因城镇居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城镇居民基本医疗保险统筹基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例以政策调整影响幅度核定。

　　第五条  城镇居民基本医疗保险参保患者一个自然年度内住院治疗产生的合规医疗费用，在基本医疗保险统筹基金报销后，按照“超额累进，分段计算”原则支付大病保险费用。

　　对实行定额付费的病种，按定额内自付部分费用和特殊材料自付部分费用计入合规医疗费用。

　　享受大病保险待遇患者治疗终结时，社会保险经办机构在结算基本医疗保险费用的同时即时结算大病保险费用。具体办法由州人力资源社会保障部门组织有关部门和机构研究制定。

　　第六条  城镇居民大病保险按照《黔南州城镇居民基本医疗保险实施办法》规定的支付范围进行支付。

　　第七条  州人力资源社会保障部门负责对城镇居民大病保险的运行情况进行监督检查。州社会保险经办机构和商业保险机构要按季度向州人力资源社会保障部门报告有关大病保险的运行情况，并自觉接受监督。

　　州人力资源社会保障部门应当在每年第一季度公布全州上年度城镇居民大病保险的运行收支情况，并接受居民和审计部门的监督。

　　第八条  根据运行情况，如需要对城镇居民大病保险的筹资标准、补偿标准进行必要调整时，由州人力资源社会保障部门与承保的商业保险机构协商提出调整意见，报州人民政府批准后实施。

　　第九条  保险人、投保人、被保险人、医疗机构之间发生有关城镇居民大病保险争议时，由争议各方协商解决。协商不成的，应向州人力资源社会保障部门提请仲裁或向人民法院起诉。

　　第十条  本办法于2017年1月1日起施行。原《黔南州人民政府关于印发黔南州城镇居民大病保险实施办法的通知》（黔南府发〔2016〕10号）同时废止。