各乡镇人民政府、街道办事处，工业园区、马坪农业开发区，区直各单位： 
《永州市冷水滩区城乡医疗救助实施细则》已经区人民政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。 

永州市冷水滩区人民政府办公室 
2016年12月30日 

永州市冷水滩区城乡医疗救助实施细则

第一章 总则 
第一条 为全面落实《社会救助暂行办法》，健全社会救助体系，充分发挥医疗救助在“托底线、救急难”方面的重要作用，根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发[2015]30号）和湖南省民政厅、财政厅、人社厅、卫计委、保监局《关于贯彻落实国办发[2015]30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》（湘民发[2015]25号）及《永州市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（永政办函[2015]110号）以及精准扶贫工作的相关要求精神，结合我区实际情况，特制定本实施细则。 
第二条 在医疗救助制度已经实现城乡统筹、合并运行的前提下，结合实际，进一步完善基本医疗救助制度，科学设定救助档次和标准，提高救助水平，保障困难群众的基本医疗权益；全面开展重特大疾病医疗救助工作，竭力帮助罹患重特大疾病的困难群众解急救难，防止发生冲击社会道德和心理底线的事件。 
第二章 工作机构 
第三条 区民政局为全区城乡医疗救助审批管理机关；乡镇人民政府、街道办事处负责本区域的医疗救助协调和部分救助工作；村委会、社区居委会负责协助做好辖区医疗救助工作。 
一、区民政局的工作职责 
(一)认真贯彻、落实上级有关城乡医疗救助工作的方针、政策、法律、法规。 
(二)制定医疗救助工作规划和各项工作制度。 
(三)负责医疗救助工作情况的统计、分析、及时做好上传下达工作。 
(四)负责指导乡镇人民政府、街道办事处和定点医疗机构等基层单位开展医疗救助工作。 
(五)编制医疗救助基金预算，负责基金的管理、使用、结算及发放。 
(六)负责医疗救助的审核、审批，及时对救助对象实施救助。 
(七)负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调。 
二、乡镇人民政府、街道办事处主要职责 
(一)负责上级医疗救助工作规划在本区域的落实。 
(二)负责本区域医疗救助机构资格和程序的审查和上报。 
(三)负责本区域报表统计、数据上报、信息录入和档案管理，建立好救助对象的健康档案和台账。 
(四)指导村委会、社区居委会开展医疗救助工作，负责本辖区定点医疗救助服务机构的工作协调。 
(五)上级交办的其他相关工作。 
三、村委会、社区居委会的主要职责 
(一)协助做好救助对象的审查、上报工作。 
(二)协助做好资助参保的有关工作。 
(三)建立好辖区救助对象的健康档案和台账。 
(四)向上级反映本辖区居民医疗救助情况。 
(五)向本辖区居民宣传医疗救助政策。 
(六)定期公示本辖区医疗救助对象的救助情况。 
(七)上级委托的其他相关工作。 
第四条 区卫计委、区人社局、区财政局根据医疗救助政策，在各自的职责范围内，积极配合做好城乡医疗救助工作。 
区卫计委负责定点医疗机构的行业管理、指导及监督工作，协调指导和督促定点医疗机构提供与救助政策相配套的优惠措施和便民优质服务。 
区人社局负责城乡医疗救助对象的基本医疗保险工作，落实优惠政策，配合做好医保与医疗救助的衔接工作。 
区财政局参与医疗救助相关政策制度的拟定，负责医疗救助资金本级财政的预算、医疗救助工作经费的预算、医疗救助资金的拨付和监管工作。 
第三章 医疗救助定点医疗服务机构 
第五条 医疗救助定点医疗服务机构（以下简称定点医疗机构）须持有合法行医许可证明并由医疗机构提出申请，经区民政局、区卫计委、区财政局审查合格并由区民政局授牌，方可作为定点医疗机构。 
第六条 定点医疗机构要按照我区定点医疗机构基本标准和卫生计生行政主管部门规定的统一标准进行规范化建设，按照区民政局制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。 
第七条 定点医疗机构应建立统一结算平台，按照政策制定面向救助对象的减免优惠标准、优惠措施并予以公示，接受社会监督。 
第八条 社区定点医疗机构应承担本社区内的社会救助对象每年不少于2次义诊活动，建立救助对象个人健康医疗档案。 
第九条 定点医疗机构应加强医德医风建设，加强对救助对象就医、用药的管理，帮助就医的救助对象合理就医、用药。 
第十条 已开设了医疗救助“一站式”即时结算定点医疗机构的工作人员，在接诊重点救助对象过程中应利用现代信息手段，认真核对查实救助对象的身份证明、低保（特困人员供养）金发放存折本、低保（特困供养人员）证等相关资料，做到人证相符、证证相符。 
第十一条 严禁定点医疗机构采取各种手段套取、骗取城乡医疗救助资金，对套取、骗取城乡医疗救助资金的，区民政局应会同有关部门进行查实，并取消其定点医疗机构资格。情节严重的，移送有关部门依法追究相关责任人的责任；构成犯罪的，移交司法机关追究其责任人刑事责任。 
第十二条 定点医疗机构在实施医疗救助过程中应建立针对救助对象就医、用药明细台账。制定城乡居民基本医疗保险管理制度的优惠政策，与民政部门建立定期审核结算机制。 
第十三条 定点医疗机构对救助对象的基本就医、用药应符合国家关于医保医药管理的规定。区民政局会同区财政局、区卫计委、区人社局定期和不定期对定点医疗机构进行检查和监督。 
第四章 医疗救助项目、对象、标准和程序 
医疗救助对象分为重点救助对象和低收入救助对象。最低生活保障人员和特困供养人员及社会保障兜底脱贫对象为重点救助对象，低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者和建档立卡贫困户及区级以上人民政府规定的其他特殊困难人员为低收入救助对象。 
第十四条 资助参保 
一、资助对象 
（一）特困供养人员（由财政特补全额参保的城镇三无人员除外） 
（二）城乡低保对象 
二、资助标准 
（一）特困供养人员按参保标准全额资助。 
（二）城乡低保对象按参保个人缴费标准的30%给予资助（参加城镇居民医保的指个人缴费标准减除财政特补后的自负部分）。 
三、办理程序 
(一) 特困供养人员：在医保的年度缴费时间内，资助资金按当月审批在册发放名单直接划转区级医保经办机构，统一办理参保手续。医保经办机构收到资助款项后，应当根据民政部门提供的名册，逐人制发参保证件，并通过乡镇人民政府、街道办事处发放到人。 
（二）城乡低保对象：在医保的年度缴费时间内，由低保对象自行全额缴费参保。资助资金按当月审批在册发放名单一次性单独打卡发放到资助对象的低保金领取存折。受托金融机构在存折上注明“资助参保”项目名称。 
第十五条 门诊医疗救助 
一、救助对象、类型和标准。门诊医疗救助只适用于重点救助对象。根据重点救助对象的具体情况分为特殊慢性病门诊医疗救助和重特大疾病门诊医疗救助。具体内容和标准如下： 
（一）特殊慢性病门诊医疗救助。重点救助对象患有系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、垂体瘤、血友病、肺结核6种特殊慢性病，因治疗效果等其他因素影响，年度内没有住院治疗，但有区级以上定点医疗机构出具的当年病历记录和门诊发票，救助标准每人每年最高不超过500元。 
（二）重特大疾病门诊医疗救助。重点救助对象患有恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后3种重特大疾病，因治疗效果等其他因素影响，年度内没有住院治疗，但有区级以上定点医疗机构出具的当年病历记录和门诊发票，救助标准每人每年最高不超过1000元。尿毒症患者的门诊透析自负费用凭发票按基本住院治疗的比例和办理程序实施救助。 
救助对象同时符合两种门诊医疗救助类型的，同一年度内按就高不就低的原则只享受其中一种。 
二、办理程序 
门诊医疗救助每年度只救助1次，申请日期为每年10月1日—11月30日（超过规定时期，区民政局不再受理相关业务）。符合门诊医疗救助条件的重点救助对象，持区级以上定点医疗机构出具近5年内的有效疾病诊断证明原件、区级以上定点医疗机构出具当年的病历记录原件和门诊发票原件及其他相关资料，向其低保（特困供养）管理归属地乡镇人民政府、街道办事处提出门诊医疗救助申请，并填写《冷水滩区城乡门诊医疗救助申报审批表》，逐级申报审批，打卡发放到位。 
第十六条 住院医疗救助 
一、基本住院医疗救助 
（一）救助对象 
重点救助对象患普通疾病或者未纳入重特大疾病住院医疗救助病种范围的大病住院治疗的。 
（二）救助基数 
1、参保人员救助基数=病人住院医疗总费用-城镇居民基本医疗保险报销部分-城乡居民大病保险及其他补充医疗保险-商业保险-医疗费不予报销的自负部分。 
2、未参保人员救助基数=病人住院医疗总费用。 
（三）救助比例 

救助对象 救助比例（按救助基数） 
乡镇卫生院 公立社区医院 区级定点医疗机构 市级定点医疗机构 市外 
医院 未参保 
城乡低保对象 社会保障兜底脱贫对象 70% 70% 50% 50% 15% 
特困供养人员 100% 100% 70% 70% 
(四）年封顶线 
基本住院医疗救助年封顶线每人每年最高不超过5000元；特困供养人员在区、乡两级定点医疗机构住院，其基本医疗费用通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。 
(五)办理程序 
重点救助对象住院的定点医院开设了医疗救助“一站式”即时结算窗口的，由重点救助对象提供低保（特困人员供养）金发放存折本、低保（特困供养人员）证、本人身份证、家庭户口簿、参保证等证明在出院时与医保实行同步即时结算。在未开通“一站式”即时结算窗口的医疗机构或异地住院的，出院时先由本人结算，然后持相关资料向区民政局或其低保（特困供养）管理归属地乡镇人民政府、街道办事处提出基本住院医疗救助申请，并填写《冷水滩区城乡基本住院医疗救助审批表》，逐级申报审批，打卡发放到位。 
二、重特大疾病住院医疗救助 
（一）救助对象 
1、重点救助对象患儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、艾滋病机会性感染住院治疗的。 
2、参保的低收入救助对象（经民政部门低收入家庭核实机构认定为城乡低收入家庭的）患以上病种住院治疗，且按基本住院医疗救助基数第1条计算当年自负住院费用累计达2万元以上的。 
3、未参保的低收入救助对象（经民政部门低收入家庭核实机构认定为城乡低收入家庭的）患以上病种住院治疗，且当年住院总费用累计达4万元以上的。 
（二）救助基数 
参照基本住院医疗救助基数执行 
（三）救助比例 
1、重点救助对象参照基本住院医疗救助比例执行。 
2、参保的低收入救助对象，按基本住院医疗救助基数第1条计算当年自负住院费用累计超出2万元以上的，按60％的比例给予救助。2万元以内的合规自负住院费用不予救助。 
3、未参保并未报销其他保险的低收入救助对象，当年住院总费用累计超出4万元以上的，按15％的比例给予救助。4万元以内的住院费用不予救助。 
重特大疾病的诊疗项目、用药目录、医疗服务等，原则上参照基本医疗保险和城乡大病医疗保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或异地就医的救助对象，应按规定到区医疗保险管理机构履行转诊或报备手续。 
（四） 年封顶线 
重特大疾病住院医疗救助年封顶线每人每年最高不超过10000元。特困供养人员在区、乡两级定点医疗机构住院，其基本医疗费用通过基本医疗保险、城乡居民大病保险、其他补充医疗保险和医疗救助统筹解决。 
（五）办理程序 
重点救助对象办理程序参照基本住院医疗救助程序办理（填写《冷水滩区城乡重特大疾病住院医疗救助审批表》）；低收入救助对象持相关资料向其户口管理归属地乡镇人民政府、街道办事处提出重特大疾病住院医疗救助申请，并填写《冷水滩区城乡重特大疾病住院医疗救助申报审批表》，逐级申报审批，打卡发放到位。 
三、其他住院医疗救助 
（一）计划生育家庭中的低收入家庭人员因病住院的，经区民政局审核批准，可参照城乡低保对象救助比例给予其享受基本住院医疗救助。 
（二）农村儿童白血病、农村儿童先天性心脏病按湘卫合管发【2015】2号文件实施。 
重点救助对象符合多种住院医疗救助条件的，其住院医疗救助年封顶线每人每年累计最高不超过10000元。 
第五章 资金筹集和监管 
第十七条 资金筹集 
建立城乡医疗救助基金，基金来源为： 
一、各级财政安排的医疗救助资金。 
二、各级从福利彩票公益金中安排的医疗救助资金。 
三、社会捐赠。 
四、其他资金。 
第十八条 资金监管 
一、城乡医疗救助资金必须严格按照程序操作，区民政、区财政、区审计、区监察、区卫生计生、区人社部门要按照资金管理的有关规定，切实加强对城乡医疗救助资金的管理。其中，区财政、区审计、区监察部门应对城乡医疗救助资金实施财务监督和审计，发现问题及时纠正，确保资金合理使用。 
二、各定点医疗机构每月初向社会公示上月本医疗机构接诊的重点救助对象和医疗救助情况，区民政局每季度第一个月将上季度各乡镇人民政府、街道办事处的医疗救助对象名单发至各乡镇人民政府、街道办事处公示，乡镇人民政府、街道办事处分发到救助对象所在村委会、社区居委会进行公示，公示的内容主要有：救助对象姓名、类别、病种、治疗费用、医疗救助金额。 
第六章 附则 
第十九条 其他事项 
有下列情形所发生的医疗费用不列入医疗救助范围： 
（一）自杀、自残、他伤、打架斗殴、酗酒、吸毒、服刑期间； 
（二）交通事故、医疗事故及其他责任事故； 
（三）有第三方责任人的意外伤害； 
（四）工伤、职业病的医疗和康复； 
（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用； 
（六）其他违法行为导致病、伤、残的； 
（七）境外及港、澳、台地区就医的； 
（八）跨年度的医疗费用（截止日期公历12月31日）； 
（九）凡获得民政部门资助参保后，因本人未按时缴费参保的； 
（十）未在本区医保结算，且已在异地参保的外出务工人员或未在本区医保结算，仅在其他商业保险报账的； 
（十一）救助对象在未经区民政局等部门批准的医疗机构住院治疗的； 
（十二）非城乡低保对象的退休、在职人员； 
（十三）购药和门诊治疗。 
第二十条 本《实施细则》由区民政局负责解释。 
第二十一条 本《实施细则》自 2017年1月1日起施行。原《永州市冷水滩区城乡医疗救助实施细则》（冷政办发[2012]14号）同时废止。