为深入贯彻落实党中央、省、市和区委、区政府打赢脱贫攻坚战的重大战略决策，遵照省第十四次党代会关于大力推进健康脱贫的重要精神，根据《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发﹝2016﹞28号）、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》（赣府厅字﹝2016﹞107号）、省扶贫和移民办公室等6部门《关于印发<关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案（试行）>的通知》（赣扶移字﹝2016﹞37号）明确的政策要求，针对“因病致贫、因病返贫”这一制约脱贫攻坚的最大症结，本着完善医疗保障、兜住脱贫底线的工作原则，特就全区建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度，制定工作方案（试行）如下。

一、总体要求

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险是为确保实现脱贫攻坚战略目标、在现有城乡居民基本医保及大病保险普惠制度基础上、对农村贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策，必须坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，将其作为实施健康扶贫工程、完成脱贫攻坚政治任务的超常举措；必须完善脱贫攻坚医疗保障兜底机制，进一步织密农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助相互融合，互为补充的健康扶贫医疗保障网；必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题，让农村重大疾病贫困患者得到及时有效救治，自己负担的医疗费用大幅减轻，以提升医疗保障水平为农村贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障，进而为我区打赢脱贫攻坚战作出应有贡献。

二、实施对象

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的实施对象为各乡镇通过精准识别并建档立卡的贫困户家庭成员、农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村低保人员。

三、保障时限

2017年起为实施对象整年投保。

四、筹资标准

统一按照每人每年不低于90元的筹资标准购买重大疾病医疗补充保险，由区财政专项扶贫资金予以安排。

五、保障政策

（一）保障内容。农村贫困人口重大疾病患者的住院和省人社厅认定的门诊特殊慢性病医疗费用（具体病种见省人社厅下发的《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》赣人社发﹝2016﹞49号文），经城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的费用，由医疗补充保险按政策规定给予报销补偿，普通门诊费用不纳入重大疾病医疗补充保险报销补偿范围。

（二）保障水平。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起伏线，符合政策规定的医疗费用在按城乡居民基本医保年封顶线10万元、大病保险年封顶线25万元报销补偿后，再对剩余个人负担费用按年封顶线25万元给予补充保险报销补偿，即：农村贫困人口重大疾病患者符合政策规定的医疗费用，按以上三项报销补偿顺序叠加后，年封顶线最高可达60万元。其中基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用，按现行城乡居民报销补偿的统一政策规定执行；补充保险报销补偿的医疗费用，按以下政策规定执行：

1、贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗目录内的医疗费用报销补偿：参保贫困人口医疗费用，按现行城乡居民基本医保和大病保险报销补偿后，需个人自负的目录内医疗费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿90%，个人负担10%。

2、贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录外医疗费用的报销补偿：参保贫困人口医疗费用中需个人全额负担的目录外医疗费用，对属县级以上综合医疗认定的、该疾病治疗必需的、无法替代的药品和医疗器材费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿80%，个人负担20%。

农村贫困人口重大疾病患者医疗费用经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后，仍需个人负担的医疗费用，符合医疗救助条件的可向当地乡镇申请医疗救助。

（三）政策衔接。各乡镇、部门要扎实做好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与健康扶贫医疗保障其他各项政策的融合衔接，建立健全医保机构、保险机构、定点医疗机构和民政、扶贫部门之间的政策互补、工作互动、信息互联机制，协力筑牢城乡居民基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助四道政策防线，最大限度遏制和解决“因病致贫、因病返贫”的突出问题。

六、实施方式

（一）购买保险服务。按照萍乡市扶贫和移民办公室等6个部门联合下发的《关于印发<萍乡市农村贫困人口重大疾病医疗补充保险实施细则>的通知》（萍扶移字﹝2017﹞3号）文件规定，我区采取政府采购服务方式确定中国人寿保险股份有限公司萍乡市分公司作为承保机构。

（二）规范保险业务。承保农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的保险机构，必须具备医保政策规定的准入条件，具有大病保险的经营资质。投保方与承保方要签订农村贫困人口重大疾病医疗补充保险合同。合同一经签订，双方共同按合同约定执行。因违反合同约定或发生其他严重损害参保对象权益的情况，双方可提前终止或解除合作，并按签订合同依法追究违约责任。

（三）严格资金管理。购买农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的资金在合同生效一个月内，由区财政专项扶贫资金安排向承保保险机构一次性缴纳，由区扶贫和移民办公室汇总各乡镇的参保贫困人员名单及相关信息，并提供给承保保险机构。要严格执行财会制度，加强筹资管理，设立专账、专项核算。保险机构对保险资金要专户存储、单独核算，确保资金安全，及时支付保险补偿，并做好与区政府的保险补偿支付费用年度结算。保险资金除向参保人员支付补偿费用和保险业务运营费用外，不得发生其他任何支出。运营费用列支主要是人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等，且列支不得高于当年保险资金的3%。

（四）实行风险共担。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险资金的使用，坚持年度收支平衡、保本微利、政策激励、持续发展的原则，合理处置超额结余及政策性亏损。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余，将结余部分的20%奖励给承保保险机构，80%滚存充实下一年度保费。对出现政策性和不可抗拒力的亏损，对承保保险机构实行尽职免责政策，亏损由区财政与承保保险机构各负担50%。

（五）优化服务流程。承保保险机构办理疾病医疗补充保险补偿时，取得的材料包括：住院发票、出院证明、出院记录、住院费用总清单，以及相关部门已补偿的回执单。申请材料为复印件的需加盖已给予补偿的相关部门公章。

结合实行市、区内定点医疗机构贫困患者先诊疗后付费制度，由承保保险机构在汇集相关部门保障政策和对象等信息数据的基础上，在定点医疗机构设立综合服务窗口，为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务，让其重大疾病医疗补充保险报销补偿与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助以及社会慈善救助补偿一起，得到一次性信息交换和即时办结，贫困患者只需负担自付费用。对在市、区内非定点医疗机构和市外医疗机构贫困患者医疗费用的报销补偿，保险机构应在医保中心设立服务窗口，为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务，分别按本地7个工作日、异地15个工作日内完成查勘、核实、结算及支付工作，特殊情况的可延长5个工作日，报销补偿资金以转账方式汇入贫困患者个人“惠农一卡通”。

七、工作措施

（一）加强组织领导。各乡镇、部门要切实履行好建立和实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的主体责任，将其作为打赢脱贫攻坚战的重大举措，列入实施健康扶贫工程的重要任务，纳入扶贫开发领导小组的重点工作，抓紧建立制度，扎实抓好政策实施和问题排解，让农村贫困人口精准脱贫有实实在在的兜底医疗保障获得感。

（二）落实部门职责。各乡镇和区人社、卫计、财政、民政、扶贫等部门要强化脱贫攻坚的政治担当，在区扶贫开发领导小组统一领导下，构建落实“责任清晰、各负其责、合力攻坚”的责任体系。扶贫部门要抓好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的政策制定、组织实施、督促指导和政策宣传工作，核实核准建档立卡贫困人口，向人社、卫计部门和相关保险机构、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息，督促检查该项制度精准扶贫的成效；人社部门要将农村贫困人口疾病医疗补充保险制度协同衔接纳入城乡居民基本医疗保险制度整合推进工作范围，提供基本医保、大病保险结算数据信息，为进一步实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销提供结算数据支持；卫计部门要督促各级定点医疗机构配合相关部门做好贫困人口重大疾病医疗补充保险的费用结算工作；财政部门要落实统筹整合涉农扶贫资金、财政专项扶贫资金对实施该项制度的保险筹资支持，做好保险筹资使用的监管与清算；民政部门要落实对符合条件参保对象的医疗救助政策。

（三）强化监督管理。各乡镇、部门提高信息化管理水平，及时跟踪监测、通报和反馈工作进展情况。加强保险资金使用和补偿支付的审计，强化政策实施的监督力度。完善公开透明的监督机制，将筹资标准、保障水平、结算补偿、支付流程以及保费资金年度收支情况等向群众和社会公开，广泛接受监督。同时，要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式，督促保险机构按合同要求提高保险服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时查处；督促定点医疗机构推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。

（四）深入宣传政策。各乡镇、部门要充分利用各种新闻媒体、现代信息传播手段和政策宣传册、村级政务公开栏等，广泛宣传和解读农村贫困人口重大疾病医疗补充保险政策，让所有贫困人口深入知晓政策内容、知道享受政策，增强其战胜病魔、努力脱贫的信心。要积极营造浓厚氛围，大力宣传实施成效，增强精准扶贫医疗保障惠民政策的影响力和感召力，充分展示党和政府不忘初心、心系民生的光辉形象。