各县（区）人民政府，市政府各部门：

　　《萍乡市城乡居民大病保险试行办法》已经市政府第4次常务会议同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2016年12月22日

萍乡市城乡居民大病保险试行办法

第一章  总则

　　第一条 为完善我市城乡居民基本医疗保障制度，提高医疗保险保障水平，减轻参保居民患重大疾病医疗费用负担，根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见 》（国办发〔2015〕57号）、江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)、江西省发展改革委等六部门《关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）等文件精神，结合我市实际，特制定本试行办法。

　　第二条 城乡居民大病保险遵循以下基本原则：

　　（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

　　（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。

　　（三）坚持政府主导、专业承办。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理和监管指导。采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

　　（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。加强社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

　　第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城乡居民大病保险的组织实施和管理工作。城乡居民大病保险实行市级统筹，采取县（区）经办、分级管理的方式实现制度运行。城乡居民大病保险实行筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一和信息化建设统一，与城乡居民基本医疗保险同步运行。

　　卫计委、财政、民政等部门应当协同做好城乡居民大病保险工作。

第二章 保障对象

　　第四条 城乡居民大病保险的保障对象是我市城乡居民基本医疗保险所有的参保居民。

　　新生儿自出生之日起视同参加当年度城乡居民大病保险，次年按有关规定办理城乡居民基本医疗保险参保手续。

第三章  资金筹集及管理

　　第五条 合理确定城乡居民大病保险的保费。从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医疗保险基金有结余的地区，利用基金结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。

　　城乡居民大病保险筹资标准原则上为每人每年40元左右。市人力资源和社会保障局根据经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用的情况以及基本医疗保险筹资水平等因素，适时调整科学合理确定大病保险筹资标准。

　　第六条 城乡居民大病保险资金由县（区）财政部门根据医疗保险经办机构的请款单拨付至承办城乡居民大病保险的商业保险公司的城乡居民大病保险基金账户。城乡居民大病保险资金拨付额度为年度总额的90%，剩余10%作为年度考核保证金，年度考核后按照考核结果划拨。

　　第七条 城乡居民在12月31日前完成下一年度参保缴费的，各县（区）人社、财政部门应在下一年的1月25日前根据参保居民人数及大病保险筹资标准从筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划出参加大病保险的资金至承办城乡居民大病保险商业保险公司专户。

　　城乡居民因各种原因在12月31日以后参保缴费的，各县（区）人社、财政部门应在城乡居民参保缴费后的下月15日前根据参保居民人数及大病保险筹资标准从筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划出参加大病保险的资金至承办城乡居民大病保险商业保险公司专户。

　　第八条 经办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险基金独立账户，实行单独核算，单独管理使用，保证偿付能力。

第四章 保险待遇

　　第九条 城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法。城乡居民大病保险参保年度与城乡居民基本医疗保险参保的自然年度相同。

　　在一个医疗保险年度内，城乡居民基本医疗保险最高支付限额（10万元）以上政策范围内的医药费用纳入大病保险基金按规定支付，城乡居民大病保险最高支付限额为25万，与城乡居民基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额为35万元。

　　城乡参保居民年度累计自付的政策范围内住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用超过起付线以上的部分，由承办城乡居民大病保险的公司按照50%的比例支付，此部分费用不设最高支付限额。起付线标准由市人力资源和社会保障局综合考虑本市统计部门公布的上上年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入情况或前两者实行加权〔（城镇居民人数×上上年度城镇居民人均可支配收入+农村居民人数×上上年度农民人均纯收入）/（城镇居民人数+农村居民人数）〕计算的数值为判定标准，结合大病保险基金实际使用情况具体确定。

　　第十条 城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额、城乡居民大病保险年度最高支付限额，根据城乡居民大病保险的运行情况、社会经济发展水平、城乡居民基本医疗保险保障水平等综合情况，由市人力资源和社会保障局会同市财政局适时调整报市政府批准后实施。

　　第十一条 城乡居民大病保险执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等三个目录的规定。原城镇大病保险特殊药品、原新农合特殊药品纳入医疗保险药品目录按照丙类药品管理，并纳入城乡居民大病保险基金支付。

　　第十二条 特困供养人员和最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在内的符合医疗救助条件的参保城乡居民及符合医保救助规定的项目，纳入城乡大病医疗保险基金支付范围，具体按照江西省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发〔2016〕50号）规定执行。

第五章  委托承办方式

　　第十三条 城乡居民大病保险由市人力资源和社会保障局采取政府购买服务方式，委托商业保险机构承办。

　　市人力资源和社会保障局按规定采取公开招投标的程序，择优选择符合条件的有承办城乡居民大病保险资质的商业保险机构或联合体具体承办城乡居民大病保险工作。市人力资源和社会保障局与中标的商业保险机构或联合体签订委托承办书，医疗保险经办机构与委托承办的商业保险机构或联合体签订大病保险合同，明确双方的权利、义务、责任和时限等。大病保险委托承办书的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

　　第十四条 商业保险公司承办城乡居民大病保险必须具备以下基本条件：

　　（一）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

　　（二）近三年内无重大违法违规行为；

　　（三）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉，无拖欠赔款事情发生；

　　（四）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

　　（五）配备医学等专业背景的专职工作人员；

　　（六）商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；

　　（七）能够实现大病保险业务单独核算。

第六章  服务管理和费用结算

　　第十五条 医疗保险经办机构应以方便参保居民为原则，在资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节与承办城乡居民大病保险的商业保险公司进行衔接。

　　第十六条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应完善服务流程，简化报销手续，实行集中办公，确保参保居民方便、及时享受城乡居民大病保险待遇。

　　第十七条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立经办城乡居民大病保险信息系统，并经授权，依托城乡居民基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享，实现城乡居民基本医疗保险与城乡居民大病保险衔接。

　　第十八条 参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用由医疗保险经办机构统一即时结算。

　　不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险公司在参保地医疗保险经办机构服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理城乡居民大病保险报销需要的相关凭证材料，按照城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。

　　参保居民跨年度住院的，按医保政策规定年度分段计算，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费超过起付标准的，次年本次住院不需负担起付标准费用，医疗费用按年度分别累计。

　　第十九条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按季度向市人力资源和社会保障局、市财政局上报资金运行情况。

第七章 监督管理

　　第二十条 市人力资源社会保障部门应建立大病保险委托承办监督考核制度，健全大病保险管理绩效和考核办法，将群众满意度评价纳入考核内容，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构按规定要求提供大病保险服务，提高大病保险基金使用效率。对违法违约行为及时进行处理，确保城乡居民大病保险工作平稳运行。

　　第二十一条 商业保险公司应充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等优势，与市人力资源和社会保障部门密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，共同规范医疗行为，控制医疗费用过度增长。

　　第二十二条 城乡居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和城乡居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　第二十三条 参保居民个人、定点医疗机构、医疗保险经办机构、承保商业保险公司及其工作人员违反医疗保险相关规定的，按《社会保险法》等相关法律法规的规定处理。

第八章 附则

　　第二十四条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十五条 本办法自2017年1月1日起试行。市、县（区）人民政府及相关部门印发的城镇居民大病保险、新型农村合作医疗大病保险有关文件自本办法试行之日起废止。