发布时间：2017年05月12日 来源：万安县人民政府 浏览次数：5197
（职工延续2016年政策，居民按2017年新政策调整）
为方便各级医保经办机构、定点医疗机构和广大群众对全市市级统筹文件（吉府办发[2011]21号）及《吉安市城乡居民基本医疗保险实施办法》（吉府办发[2016]24号）医保门诊、住院报销政策的理解，现将全市各级医院报销比例及计算机系统计算方法。
一、各级医院报销比例
表1：职工（居民）省外、省内、市内报销比例
医院级别（点外使用项目） | 职工、居民报销比例 | ||||||
职工基本医疗基金实付金额及报销比例 | 居民基本医疗基金实付金额及报销比例 | 大病基金实付金额及报销比例 | |||||
6万元内(8%，3%险种) | 5万元内 | 6（5）万元-30（35万元 | |||||
市内一级医院（职工） | 95%（90%） | 90% | 90% | 1 | |||
市内二级医院（职工） | 90%（80%） | 80% | 90% | 2 | |||
市内三级医院（职工） | 85%（75%） | 60% | 90% | 3 | |||
省内外一级（职工、居民） | 85%（80%） | 80% | 90% | 4 | |||
省内外二级（职工、居民） | 80%（70%） | 70% | 90% | 5 | |||
省内外三级（职工、居民） | 75%（65%） | 50% | 90% | 6 | |||
省内外一级（职工、居民）自愿降20% | 75%（70%） | 70% | 90% | 7 | |||
省内二级（职工、居民））自愿降20% | 70%（60%） | 60% | 90% | 8 | |||
省内外三级（职工、居民）自愿降20% | 65%（55%） | 40% | 90% | 9 | |||
异地安置 | 省内外一级医院（职工居民异地安置） | 95%（90%） | 90% | 90% | 10 | ||
省内外二级医院（职工居民异地安置） | 90%（80%） | 80% | 90% | 11 | |||
省内外三级医院（职工居民异地安置） | 85%（75%） | 60% | 90% | 12 | |||
1、职工、居民起付线标准： 单位：元
人员类别 | 市内一级医院 | 市内二级医院 | 市内三级医院 | 市外一级医院 | 市外二级医院 | 市外三级医院 |
居民正常人员 | 100 | 400 | 600 | 100 | 400 | 600 |
居民特困人员、最低生活保障、其他建档立卡贫困人员 | 0 | 0 | 600 | 100 | 400 | 600 |
职工 | 200 | 400 | 600 | 200 | 400 | 600 |
居民医保年度内起付线累计不超过1000元，职工医保年度内累计不超过600元
2、住院床位费标准
医院等级 | 职工 | 医保照顾人员 | 居民 | |
市内一级 | 10 | 25 | 10 | |
市内二级 | 20 | 30 | 20 | |
市内三级 | 25 | 40 | 25 | |
市外一级 | 30 | 50 | 10 | |
市外二级 | 30 | 50 | 20 | |
市外三级 | 30 | 50 | 25 | |
3、药品使用规定
类别 | 甲类 | 乙类 | 丙类 |
职工 | 全部纳入报销范围 | 没有变化（经批准100元以上，个人先负担15%，再纳入报销。） | 按照省人社厅相关政策执行。（丙类一般为自费，但5种特殊药品除外。） |
居民 | 全部纳入报销范围 | 个人先负担10%，再纳入报销。 | 按照省人社厅相关政策执行。（丙类一般为自费，但5种特殊药品除外。） |
4、诊疗项目规定
类别 | 甲类 | 乙类 | 丙类 | 特殊材料 |
职工 | 全部纳入报销范围 | 没有变化（经批准200元以上特殊诊疗和治疗项目，个人先负担15%，再纳入报销。） | 报销最高限价以内先按照15%自付，再进入报销。 | |
居民 | 全部纳入报销范围 | 200元以上乙类、丙类诊疗项目和治疗项目，个人先负担15%，再纳入报销。 | 200元以上乙类、丙类诊疗项目和治疗项目，个人先负担15%，再纳入报销。 | 报销最高限价以内先按照15%自付，再进入报销。 |
5、居民普通门诊制度统筹，不设起付线，政策范围内医疗费用按比例报销
人员类别 | 市内一级医院（含一级以下）报销比例 | 市内二级医院报销比例 | 市内三级医院报销比例 | 市外一级医院报销比例 | 市外二级医院报销比例 | 市外三级医院报销比例 |
普通门诊 | 65% | 50% | 50% | 65% | 50% | 50% |
实行一般诊疗政策 | ？ | 13元 | 无 | 无 | 无 | 无 |
二、住院费用报销计算方法（基金实付法）
基本医疗保险累计实付基金填满6万元或5万元，再进入大病核报；经测试，在核报基本医疗报销和大病报销时，自费（付）项目放基本医疗或放在大病中前后没有区别，不影响基金（大病）支付总额。
① 基金支付（报销金额）=（本次住院医疗费用—起付线—个人自费—加重负担费用）X分级支付比例
② 基金累计支付（报销金额）=∑基金支付（报销金额）
注意：若本次基金支付（报销金额）+基金累计支付（报销金额）超过封顶线（6万或5万）则：
本次基金支付（报销金额）=6万（5万）—∑基金支付（报销金额）。
③进入大病费用=本次住院费用-本次基本医疗可报费用（即：（6万（5万）-∑基金支付（报销金额））/分级支付比例（用反推法算出金额，算出本次实际可报医疗费用））；
本次大病报销金额=（进入大病费用—个人自费—加重负担费用）X大病支付比例。
④大病报销金额=（进入大病费用—个人自费—加重负担费用）X大病支付比例。
