发布时间：2017年07月21日 来源：吕梁市人民政府 浏览次数：3683
各县（市、区）人民政府，市直有关单位：
《吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
吕梁市人民政府
2017年7月15日
吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第二条 积极采取措施，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。完善社会保障体系，推进医药卫生体制改革，促进社会公平，服务小康社会建设。
第三条 坚持保障水平与吕梁经济发展水平相适应的原则，坚持个人缴费与政府补助相结合的原则，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定筹资标准和保障水平。
第四条 吕梁城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，县级经办，基层工作机构代办。统一覆盖范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗保险目录、统一保障待遇、统一定点管理。
第五条 建立市、县（市、区）统一的城乡居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心。使用统一的“社会保障卡”，逐步实现社会保障一卡通。 第二章 组织领导和工作机构
第六条 市政府成立城乡居民基本医疗保险工作领导组，主要负责城乡居民基本医疗保险工作的组织领导。组长由政府分管副市长担任，成员由市人社、财政、卫计、民政、教育、宣传、编办、发改、农委、审计、统计、食药、公安、残联、扶贫、保险协会等部门主要负责人组成。各县（市、区）也要成立相应的工作领导机构，组长由政府主要负责人担任，成员由与市对应部门及乡镇（街道办）主要负责人组成。
第八条 城乡居民基本医疗保险基层工作机构设在乡（镇、街道）、村委、社区和学校（幼儿园）。各乡（镇、街道）劳动保障事务站（所）要确定专人负责具体代办业务，各村委、社区、学校（幼儿园）要指定专人或兼职人员负责参保服务等有关工作。
第九条 城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括除职工医疗保险应参保人员以外的辖区内其他所有城乡居民（含驻我市的各类全日制普通高校本、专科生和研究生）。城乡居民基本医疗保险费征缴工作由县（市、区）人民政府负责，在校学生由学校组织参保缴费。城乡居民以个人为单位参保缴费，积极引导参保居民通过社会保障卡自主缴费。
第十四条 城乡居民医疗保险市、县两级财政补助应于当年6月底全部拨付到位，民政救助资金应于当年2月底前全部拨付到位。因县（市、区）财政、民政未按规定及时足额到位而被扣减中央、省和市财政补助资金的，扣减部分全部由县（市、区）财政补足，以保证补助资金的完整性。
第十五条 驻市省属普通高校由中央、省财政予以补助，市属普通高校由中央、省、市财政予以补助。 第十六条 享受资助的参保人员可采取就高不就低的原则，只享受一种补助，不能重复享受。
第十七条 从2018年起，城乡居民基本医疗保险个人缴费不再区分成年人和未成年人，执行统一标准。
医疗 机构 | 市内医疗机构 | 市外省内 医疗机构 | 省外医 疗机构 | ||
三类收费标准（二级乙等 及其以下） | 二类收费标准 （三级乙等 及二级甲等） | 一类收费 标准 （三级甲等） | |||
起付标准 | 100元 | 400元 | 500元 | 1000元 | 1500 |
合规费用支付比例 | 85% | 75% | 70% | 60% | 55% |
注：年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元；参保人员在定点医疗机构第二次住院起付标准降低50%，第三次及以上住院不设起付线。 | |||||
建档立卡贫困人口、重度残疾人按有关文件规定执行。
第二十一条 因病情需要，参保居民确须转外地医院治疗的，须经当地医疗保险经办机构办理备案手续。
第二十二条 急诊、抢救病人可在就近的非协议定点医疗机构就诊住院，待病情稳定后必须转入协议定点医疗机构住院治疗，发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用凭相关资料到医疗保险经办机构按50%支付。
第二十三条 参保居民发生意外伤害事故（无第三者责任人），治疗终结后，急诊、门诊、住院医疗费由统筹基金支付60%，最高支付10000元。
第二十四条 参保育龄妇女，凡符合国家和省生育政策而发生的生育医疗费用，自然分娩的统筹基金最高支付1000元，剖腹产的统筹基金最高支付2000元。
第二十六条 建立门诊统筹制度。参保居民按每人每年个人缴费的30%从城乡居民基本医疗保险基金中划入个人账户中，单独列账，单独管理。
第三十条 城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理。市、县两级医疗保险经办机构与定点医药机构签订服务协议，明确双方各自的权利和义务。
第三十一条 定点医药机构应当建立和完善城乡居民基本医疗保险内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，做好内部管理工作；要严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定和医药服务协议，为参保居民提供优质、高效、便捷的医疗服务。
第三十二条 市、县两级医疗保险经办机构要积极探索和推行按病种付费、按人头付费、按床日付费、按总额打包付费等医疗结算办法。健全医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。
第三十三条 市、县两级人力资源和社会保障部门要建立对医疗保险经办机构和协议定点医药机构的监督管理制度。监督管理办法由市人力资源和社会保障局牵头制定。
第三十四条 建立投诉举报制度。市、县两级人力资源和社会保障部门要设立举报电话和举报箱，对违反城乡居民基本医疗保险规定的投诉举报案件，应当及时调查核实，并按照有关规定处理。
第三十五条 城乡居民基本医疗保险基金收入包括：参保居民缴费收入、各级政府补助资金、基金利息收入及其它收入。城乡居民基本医疗保险不计征税、费。
第三十六条 城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，纳入市级财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独建账，独立核算，不得挤占、挪用。市、县（市、区）经办机构设立收入户、支出户。
第三十七条 加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，财政、人力资源和社会保障部门要做好日常检查监督工作，确保基金安全运行。
第三十八条 市人力资源和社会保障局可根据我市城乡居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对统筹基金支付标准以及精准扶贫政策等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。
第四十一条 巩固完善基层医疗保险公共服务体系，各县（市、区）人民政府要加强医疗保险经办机构建设。充分利用乡村、街道、乡镇卫生院等资源做好城乡居民医疗保险管理服务工作。乡（镇、街道）人民政府要组织原承担城镇居民医疗保险和新农合职能服务的人员履行公共服务职能，运用社会保障卡等服务载体，做好参保登记、保费征缴等服务工作。
第四十二条 对弄虚作假骗取、套取医疗保险基金的参保居民，医疗保险经办机构不予支付其医疗待遇；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第四十三条 人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民权益，或者造成医疗保险基金损失的，依纪依规给予处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。
