各乡（镇）人民政府，各街道办事处，区直各有关部门：

《太原市尖草坪区进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施细则》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                         太原市尖草坪区人民政府办公室

                                                          2017年1月6日  

太原市尖草坪区

进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施细则

为全面落实国务院《社会救助暂行办法》和《山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》、《太原市人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》，完善我区医疗保障体系，促进医疗救助工作深入健康发展，经区政府同意，提出本实施细则。

一、总体要求

（一）指导思想

以党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神为指导，以最大限度地减轻困难群众医疗费用负担为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助服务管理水平，切实维护困难群众基本医疗权益。

（二）基本原则

1.托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况，科学合理制定救助标准，确保其获得必需的基本医疗卫生服务，救助水平与经济社会发展水平相适应。

2.统筹衔接原则。坚持医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

3.公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

4.高效便捷原则。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效性，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。

（三）目标任务

城市医疗救助制度和农村医疗救助制度合并实施，实现城乡困难群众医疗救助审核审批程序、救助标准一体化。全面开展重特大疾病医疗救助工作，进一步细化实化政策措施，健全工作机制，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。

二、医疗救助对象

城乡低保对象、特困供养人员（城市“三无人员”、农村五保户）、在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象、见义勇为者和享受40%救济对象。

三、医疗救助服务

（一）加强“参保”“参合”资助

每年9-12月份，是城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）缴费期，区民政局会同区人社局对重点救助对象“参保”“参合”数据进行审核确定，对其个人缴费部分进行补贴。

对特困供养人员给予全额资助；对城乡低保对象，给予全额或定额资助。

在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象，“参合”按照优抚对象医疗救助政策执行。

（二）规范门诊救助

门诊救助的重点为因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的重点医疗救助对象。区卫计局已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助，也可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。门诊救助的年度最高救助限额为1万元。

（三）完善住院救助

1.城市“三无人员”、农村五保供养对象，在定点医院住院治疗，按个人负担住院费的100%给予救助。

2.城乡低保对象、在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象、见义勇为者、享受40%救济对象，在我区定点医疗机构（尖草坪区中心医院，太原市中西医结合医院）发生的住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担政策范围内的医疗费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。对属于重特大疾病病种的，个人负担政策范围内的医疗费用在年度救助限额内按不低于80%的比例给予救助；在非定点医疗机构发生的住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担政策范围内的医疗费用在年度救助限额内按不低于60%的比例给予救助。对属于重特大疾病病种的，个人负担政策范围内的医疗费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

    年度最高救助限额20000元。

（四）开展大病关怀救助

医疗救助对象身患重特大疾病，病情处于晚期，放弃治疗的，可给予一次性的大病关怀救助，原则上不超过5000元。

（五）住院救助

住院救助每季度在季末月集中审批一次。

四、重特大疾病医疗救助
　　（一）确定医疗救助重特大疾病病种

重特大疾病医疗救助是医疗救助制度的一项重要内容，目前列入太原市医疗救助重特大疾病救助范围的病种有：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄、特困儿童重度感音性耳聋、各类恶性肿瘤等。

（二）大病门诊救助

医疗救助对象患以下不属于住院治疗的病种，按照以下标准进行救助。慢性粒细胞白血病（农村医疗救助对象），尿毒症（肾透析）、血友病，根据票据在扣除城镇医保、新农合报销后，按住院救助比例进行救助。未列入城镇医保报销目录的慢性粒细胞白血病（城市医疗救助对象），持当年三甲以上医院的诊断书，给予3万元/年的医疗救助。苯丙酮尿症，门诊治疗时服用低/无苯丙氨酸配方粉和低/无苯丙氨酸蛋白粉所产生的费用，根据票据，按70%比例进行救助，年累计救助最高限额20000元封顶。

（三）明确就医用药范围

重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县（区）域异地医院就诊的医疗救助对象，按规定履行转诊或备案手续。卫生计生部门负责明确重特大疾病病种的最高限（定）额付费标准。

五、规范医疗救助程序

（一）“一站式”即时结算服务程序

定点医院对医疗救助对象在本年度住院期间，经各项保险报销后产生的政策范围内的自负费用，根据医疗救助机构提供的救助比例给予救助，医疗救助机构对产生的救助费用定期与定点医疗机构结算。

（二）非定点医院结算服务程序

1.申请。救助对象在非定点医院住院申请医疗救助时，应在出院后及时持相关材料向居住地乡镇人民政府（街道办事处）或受乡镇人民政府（街道办事处）委托的社区、村（居）委会提交书面申请（户籍地与居住地不一致的居民，参照城乡低保人户分离有关规定执行），并如实提供如下材料：

（1）个人救助书面申请。

（2）居民身份证和户口簿原件、复印件。

（3）低保户出具村委会（社区）低保户信息表。城市“三无”人员出具社区证明。五保户出具《农村五保供养证》、重点优抚对象出具优待抚恤证件的原件及复印件。

（4）医院出具的住院证明、治疗费结算单、诊断病历、参加各种社会医疗保险赔付金原件及复印件。

2.审查。村（居）委会接到书面申请后5个工作日内组织初审，入户调查，公示期5天无异议后，报乡（镇）人民政府或街道办事处。

3.审核。乡（镇）人民政府或街道办事处对村（居）委会上报的材料进行逐项审核，填写医疗救助申请表，在5个工作日内签署意见报区民政局。

4.审批。区民政局对乡（镇）人民政府或街道办事处上报的医疗救助申请表等有关材料在5个工作日内进行复核。对符合条件的申请人，区民政局审批后，核定金额后按季度实施救助，救助资金实行社会化发放。

对不符合条件的，应书面告知申请人，并说明理由。

（三）实行属地管理

尖草坪区户籍居民在户籍所在地居住的，在本地申请医疗救助。居住地与户籍所在地不一致，居住地在尖草坪区行政区划范围内，且在居住地居住一年以上的困难居民到居住地申请医疗救助。居住地在尖草坪区行政区划以外或居住地在尖草坪区行政区划范围内但居住不满一年的困难居民，到本人户籍所在地申请医疗救助。

六、健全工作机制

（一）健全筹资机制。医疗救助资金主要来源于上级和区财政预算资金、彩票公益金、社会捐赠（慈善）资金、救助资金利息收入以及其它资金。财政医疗救助资金由中央、省、市、区四级承担，市、区财政按照5:5比例分级负担。工作经费由区财政给予足额列支。医疗救助资金年度预算，以上年度使用量为基准，按比例列支预算。区医疗救助资金年度结余不得超过当年筹集资金总额的15%。

（二）健全“一站式”即时结算机制。加快推进信息化建设，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。救助对象到定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用，定点医疗机构先行垫付医疗救助资金支出部分，区民政局对定点医疗机构垫付部分按月或季度进行审核确认，直接将医疗救助资金划拨定点医疗机构。

（三）健全救助服务监管机制。要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。区民政局要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人社、卫计等部门做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。

七、工作要求
　　（一）加强组织领导

完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，是帮助困难群众抵御疾病风险，有效控制困难家庭因病致贫、因病返贫的重要举措，是坚持“以民为本、为民解困”宗旨的具体体现，更是保障和改善民生、促进社会和谐的惠民政策。区各有关部门要充分认识完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作的重要性，加强组织领导，细化政策措施，强化基层经办机构和能力建设，加大资金投入和督促检查力度，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。要密切关注医疗救助工作的进展情况，对于医疗救助政策难以解决的个案问题，充分利用当地社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。

（二）落实部门职责

区民政局要充分发挥医疗救助救急难作用，财政、人社、卫计等单位协调配合，做好医疗救助政策的制定和组织实施工作，抓好各项救助政策的落实，积极推进医疗救助信息化建设；区财政局要积极筹措医疗救助资金，及时复核民政部门提出的救助资金支付计划，按时下拨救助资金，根据实际情况，确保救助工作正常开展，合理统筹安排工作经费，加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查；区人社局要做好困难群众参加城镇基本医疗保险的服务管理工作，加强与相关保障制度的衔接，按规定支付医疗费用；区卫计局要加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，落实救助对象的有关优惠减免政策，积极配合做好新型农村合作医疗与医疗救助制度的衔接，定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，引导救助对象合理就医，让困难群众得到更多实惠。

（三）搞好制度衔接

民政、财政、人社、卫计等单位要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。区民政局要会同各有关单位，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。规范工作流程，创新工作方法，全面开展重特大疾病医疗救助工作，不断提高医疗救助工作质量和效益。