各市卫生局、中国人民财产保险股份有限公司各市分公司、中国人寿保险股份有限公司各市分公司：

为做好全省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作，根据《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》（鲁政办发〔2012〕65号）和省卫生厅等5部门《关于印发

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2013年1月17日

20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）

合规医疗费用是指参合患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用。

20类重大疾病包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。20类重大疾病的确认，以参合农民所就诊的定点医疗机构出院主要诊断为准。

一、合规医疗费用主要包括：

（一）符合《山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009版）》规定的药品费用和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》规定的诊疗项目费用。

（二）符合《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）和《山东省增补药物目录（2010年版 农村基层部分和社区部分）》规定的药品费用。

（三）符合《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定的甲、乙类药品费用、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》规定的基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围、《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的医疗服务设施项目费用。

（四）符合中国人保财险山东省分公司、中国人寿山东省分公司商业医疗保险规定予以报销的药品、自制制剂、医用耗材及诊疗项目等费用；

（五）其他符合临床诊疗规范、合理的医疗费用。

二、为降低新农合大病保险资金支付风险，避免不合理就医和过度医疗，对于价格相对较高、费用不易控制、易于诱发逆向选择或有同类国产替代的药品、检查费用，将其产生费用的60%纳入新农合大病保险补偿范围，主要包括：

（一）免疫提高类药物或营养类（含中药或中成药）；

（二）抗肿瘤分子靶向类药品；

（三）进口药品（含合资企业生产的药品）；

（四）生物制剂中专利药品（药品生产商低于3家）；

（五）含人参、鹿茸、虫草等名贵药物的中药（含注射制剂）、中成药；

（六）急性心梗治疗中第三代溶栓药物；

（七）脑梗塞治疗中蕲纤酶、水蛭注射液等；

（八）应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用。

三、为提高儿童先天性心脏病的救治水平，儿童先天性心脏病手术体内置放进口材料费用的80%纳入新农合大病保险补偿范围。

四、新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。跨年度住院治疗的，需在当年12月31日结清医疗费用。

五、符合新农合大病保险补偿范围的参合农民，到统筹区域外新农合定点医疗机构就医，需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。未经转诊备案，新农合降低比例补偿的，大病保险降低同等比例补偿。

六、参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业医疗保险赔付或费用优惠政策，新农合及大病保险再对参合农民医疗费用按有关规定补偿。

七、下列情形不属于合规医疗费用：

（一）非治疗药物；

（二）在临床使用低于3年的药品（以国家药管部门批文时间计算）；

（三）零售药店购药；

（四）未经省药监部门批准的医疗机构自制制剂；

（五）《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用除外）规定的新农合基金不予补偿的项目；

（六）《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用除外）规定的基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目；

（七）超过国家、省、市物价部门规定价格标准的药品。