各县市人力资源和社会保障局，州级各参保单位：

根据《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号）精神，按照进一步统一和规范全省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病和慢性病管理的要求，结合我州实际，经州人民政府同意，现就进一步完善我州城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病管理工作通知如下：

一、统一城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病病种范围

（一）门诊特殊疾病病种范围为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。

（二）门诊慢性病病种范围为：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。

二、城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病病种准入标准、用药报销范围及复审时限见附件

（一）门诊特殊疾病、慢性病各病种用药报销范围所列药品，在年度报销限额内不区分甲乙类，统一按甲类费用报销结算，但属《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定有限制条件的，须按限制条件执行。特殊疾病门诊诊疗报销项目在年度报销限额内不区分特检特治，统一按甲类费用报销结算。诊疗项目不纳入慢性病门诊报销范围。

（二）对原已批准且符合本通知第一条规定病种的参保患者，可继续享受特殊疾病、慢性病门诊待遇；不符合本通知第一条规定病种的参保患者不再享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。需要复审的病种，复审时限统一从2014年起开始计算。今后按照本通知规定新审批的，复审时限从批准之年起按年度计算。

三、城镇职工基本医疗保险特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇

（一）在一个自然年度内，特殊疾病、慢性病门诊费用的统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算。

（二）单一特殊疾病、慢性病病种门诊费用年度统筹基金报销限额为3000元。参保患者患多种特殊疾病、慢性病病种需要增加的，最多可增加2个病种，每增加一个病种统筹基金报销限额增加1000元，统筹基金每年最高支付限额为5000元。

（三）起付标准以上，统筹基金报销限额以内，符合特殊疾病诊疗范围及用药报销范围的医疗费用、符合慢性病门诊用药报销范围的药品费用，在职人员报销90％，退休人员报销95％。

（四）年度内特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金支付额与住院费用统筹基金支付额分别单独累计，即特殊疾病、慢性病门诊费用统筹基金报销限额以内的部分，均不计入医疗保险当年度住院费用统筹基金支付的累计值。

（五）特殊疾病门诊统筹基金支付累计达报销限额后的门诊费用，按城镇职工基本医疗保险住院费用的相关规定报销，统筹支付额开始与住院费用统筹支付合并累计。年度内统筹支付累计值超过基本医疗保险最高支付限额以上的门诊医疗费用按照城镇职工大病补充医疗保险相关规定报销。年度内统筹支付累计值超过城镇职工大病补充医疗保险最高支付限额以上的门诊医疗费用，参加了公务员医疗补助的，按照公务员医疗补助相关规定报销。

（六）统筹年度内，7月1日及以后批准的特殊疾病、慢性病，年度门诊医疗费用统筹基金报销限额标准及因增加病种应增加的限额标准均减半计算。经批准的特殊疾病、慢性病病种在一个统筹年度内不得变更。

（七）经批准享受特殊疾病、慢性病门诊待遇的参保人员，因病住院期间不得同时享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。

四、特殊疾病、慢性病门诊待遇资格申报审批

（一）患有本通知第一条规定病种的特殊疾病、慢性病参保患者，需申请办理门诊待遇资格的，可到参保地医疗保险中心领取或自行在楚雄州人力资源和社会保障网下载《楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病待遇申报审批表》填写相关信息，经附件中“准入标准”规定的相应级别的定点公立医疗机构进行病情诊断，参保单位签署意见并加盖公章后，附申报病种所需的诊断资料（即附件中“准入标准”所列内容），向参保地医疗保险中心进行申报。

（二）各级医疗保险中心要简化申报流程，对参保患者特殊疾病、慢性病门诊待遇资格申报，符合规定的及时受理。同时应按时组织专家评审组或特慢病准入评审组，根据准入标准对特殊疾病、慢性病门诊待遇资格进行评审和审批。特殊疾病门诊待遇资格评审每月末组织一次，慢性病门诊待遇资格评审每季度末组织一次。对符合准入标准的，在3-7个工作日办结审批信息录入和《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》打印工作，参保患者从批准次月起享受特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇。

（三）申请人提交申请资料的同时须附彩色免冠“小一寸”近照四张。

五、特殊疾病、慢性病门诊就医管理

（一）经批准享受特殊疾病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员应持本人《社会保障卡》、《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》到医疗保险中心指定范围的定点医疗机构就诊，并使用门诊病历本，主动要求医生如实在门诊病历本上做好就诊记录。异地就诊的还需开具双处方。

（二）参保患者在医疗保险中心指定范围以外的其它医疗机构或药店发生的费用不得纳入报销。如因定点医疗机构条件限制无法提供部分诊疗或药品，需转统筹区外就诊或购药的，须按照转诊转院规定办理审批手续，否则相关费用由患者自行承担，医保统筹基金不予报销。

（三）定点医疗机构为特殊疾病、慢性病患者提供门诊医疗服务时，须严格执行《云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病用药报销范围》。

1.门诊处方每次用药量不超过1个月（精神病和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月）。超报销范围、超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。

2.同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致，如前后两次处方用药量重复，重复的药品费用医保统筹基金不予支付。

3.定点医疗机构应设置特殊疾病、慢性病门诊收费窗口，并将特殊疾病、慢性病门诊患者发生的药品及诊疗项目费用明细及时录入医保信息系统上传所属医疗保险中心。定点医疗机构须将特殊疾病、慢性病患者门诊处方等资料原件按月单独保管，以备申报结算相关费用时进行核查。

4.在楚雄州内跨县市居住或工作的特殊疾病、慢性病参保人员，在居住或工作地发生符合本通知规定可报销的门诊费用，均在就诊医院按照即时结算的规定进行结算。费用审核拨付工作由就诊地医保中心负责办理。

六、特殊疾病、慢性病门诊费用结算管理

    （一）特殊疾病、慢性病参保患者在统筹地内（含楚雄州内跨县市居住或工作）发生的门诊费用实行即时结算。即：参保人员持《社会保障卡》及《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》在指定范围的定点医疗机构就诊时，门诊费用在年度特殊疾病、慢性病门诊待遇报销限额内，符合特殊疾病、慢性病管理报销规定，属于参保人员个人自付的部分（包括医保外自费、起付金、按比例应承担费用等），由参保人员个人用现金或医保个人账户基金支付；属于医疗保险统筹基金应支付的费用，由定点医疗机构按月向医疗保险中心申报结算。

（二）在楚雄州外长期异地安置或工作的特殊疾病、慢性病参保人员，在安置（工作）地选定的定点医院就诊发生的门诊医疗费用由个人先垫付，于次年1月31日前，将《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》复印件、正规门诊发票原件、处方原件（双处方）及收费清单原件等交参保地医保中心审核报销，特殊疾病病种相关的检查、化验和治疗等费用须附检查化验报告单、治疗项目明细单等资料原件。费用报销所需资料不符合规定或逾期未交单的，不予受理和报销。

七、特殊疾病、慢性病复审

（一）须复审的病种分别是：

1.每两年复审一次的病种：活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发性青光眼。

2.每三年复审一次的病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合症。

3.每五年复审一次的病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。

（二）免于复审的病种是：

器官移植术后抗排异治疗、血友病、帕金森氏病（震颤麻痹）、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病。

（三）凡需复审的病种，参保患者必须在批准享受待遇期满前一个月，持《楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病申报审批表》、《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》及相关资料（该病种的准入标准所需资料、门诊就诊病历本等）到参保地医保中心申请复审。

（四）复审工作的具体办法另行制定。各医疗保险中心根据具体办法的规定和程序进行评审，符合条件的继续享受特殊疾病、慢性病门诊待遇；对临床治愈、达不到复审条件或到期未复审者，停止享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。

八、违规处理规定

各定点医疗机构、特殊疾病慢性病参保患者必须严格执行和遵守政策，若违反相关规定和服务协议，发生伪造变造病情诊断证明和特殊疾病慢性病申报资料、替换药品、虚增费用等欺诈行为的，一经查实，依据《中华人民共和国社会保险法》、《楚雄州医疗保险反欺诈暂行办法》等相关法律法规和服务协议从重严肃处理。

九、其它事项

（一）各级医疗保险中心要严格执行本通知规定的审批标准和程序，不得擅自扩大特殊疾病、慢性病病种和用药及诊疗报销范围，不得降低准入标准。

（二）本通知从2014年1月1日起执行，原《楚雄州人力资源和社会保障局关于进一步规范城镇职工基本医疗保险特殊疾病慢性病门诊管理的通知》（楚人社发〔2012〕102号）和《楚雄州人力资源和社会保障局关于执行进一步规范城镇职工基本医疗保险特殊疾病慢性病门诊管理的补充通知》（楚人社发〔2012〕111号）停止执行。

（三）今后如上级对特殊疾病、慢性病病种范围、准入标准及用药报销范围等规定进行重新调整的，遵照新的规定执行。

附件：云南省城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病、慢性病

       准入标准、用药报销范围及复审时间附件（索引）.doc附件：城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准、用药范围、及复审时间.xls

                     楚雄州人力资源和社会保障局

                              2014年1月28日