解读《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》
 

日前，普洱市人民政府印发了《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》（普洱市人民政府公告第48号），以下简称《办法》，于2017年1月1日施行。为便于城乡居民大病保险管理相关职能部门、经办机构及城乡居民准确理解《办法》相关内容，切实做好贯彻落实工作，促进我市基本医疗保障制度健康发展，现就《办法》出台的背景、作用和主要内容等作如下说明：

一、《办法》出台的背景

从2016年1月1日起，普洱市出台实施了《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》，全市全面实行大病保险“两个统筹”，即实行市级统筹、城乡统筹，通过政府采购公开招标由商业保险机构承办。从2016一整年的运行情况来看，起到了一定的效果，但保障水平和效果并未达到预期。据统计，全市2016年城乡居民大病险收入约6500万元（含利息），除运行费外，可用于赔付的大病保险资金为6287.8万元，截止到12月31日支出约3040万元，资金使用率约48%，与试行办法中规定的85%的年度资金使用率目标有一定的差距。同时，根据上级党委、政府的统一部署，2017年1月1日起，整合城乡居民基本医疗保险制度。为建立与基本医疗保险紧密衔接的大病保险制度，更好地发挥大病医疗保险的保障功能，根据国务院、省政府有关整合城乡居民基本医保的政策和大病保险一年来的运行情况，对原《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》进行了修改和完善，形成了《办法》。

二、《办法》出台的作用

（一）建立与基本医疗保险紧密衔接的大病医疗保险制度。修订后的《办法》与《普洱市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》政策内容紧密衔接，能更好地发挥大病医疗保险的保障功能，形成保障疾病救治合力，维护人民群众的健康利益，切实避免人民群众因病反贫、因病致贫。

（二）提高大病保险保障水平。修订后的《办法》把“参保人在年度内单次住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用超过4000元（不含4000元）以上部分纳入大病保险赔付。”调整为参保人在年度内累计住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用超过1万元以上部分纳入大病保险赔付范围按比例报销。经测算，能较大提高基金的使用效率及参保人的大病医疗保障水平。

三、《办法》的主要内容

    《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》共二十二条，主要对运作模式、资金来源和筹资标准、保障水平、理赔时限、购买服务、运行管理等方面内容进行了规定。

（一）运作模式。城乡居民大病保险办法实行市级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算，并由商业保险机构承办的运营模式。

（二）资金来源和筹资标准。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中提取，市医疗保险基金管理中心于参保年度3月份，按实际参保缴费人数将大病保险资金划入市级财政城乡居民大病保险资金专户。2017年普洱市城乡居民大病保险筹资标准为人均30元，以后年度视基本医疗保险基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。

（三）结算年度

城乡居民大病保险结算年度为每年1月1日零时起至12月31日24时止。

（四）保障水平

1.参保患者当年参保年度内住院经基本医疗保险补偿后需个人负担的政策范围内住院医疗费用（扣除基本医疗保险住院起付线和不予赔付费用后的费用）累计超过1万元（不含1万元）以上部分纳入大病保险赔付。

2.在一个参保年度内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线、统一赔付标准。

（1）自付在1万元（不含1万元）以上至2万元（含2万元）的部分，由大病保险赔付50%；

（2）自付在2万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险赔付60%；

（3）自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险赔付70%；
    （4）自付在5万元以上的部分，由大病保险赔付80%。

3.城乡居民大病保险在一个参保年度内的累计最高支付限额为15万元。

4.大病保险赔付计算公式为：赔付金额=（年内住院政策范围内的医疗费用-基本医疗保险补偿减免金额－10000元）×大病保险赔付分段比例（%）。

（五）理赔时限

城乡居民大病保险年度内住院的理赔受理截止时间为次年的6月30日，逾期不再受理。

（六）购买服务方式。根据“公开、公平、公正”“收支平衡、保本微利”的原则，按照政府采购有关规定，市人力资源和社会保障部门委托财政部门认定的具有政府采购代理资格的中介机构代理，公开招标选择符合要求的1家商业保险机构承办城乡居民大病保险业务。每一承办期原则上为3年，合同期满之前3个月内，完成下一期合同的招标和签订工作。

（七）资金的管理和使用

年度大病保险资金（扣除商业保险机构的运行管理费用）使用率应当达85%以上，结余资金返回市级城乡居民大病保险资金专户，滚存下一年度使用。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应当在保险合同中说明。