编号

类型

病种名称

准入标准

用药范围

诊疗范围

复审时间

1

特

殊

疾

病

恶性肿瘤

1.病理诊断报告（肝细胞性肝癌除外）；

2.近五年内因本病住院或门诊抗肿瘤治疗的病史资料（含放化疗）；

3.相关辅助资料。

4.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

4镇痛药物

6维生素及矿物质缺乏症用药物

8激素及调节内分泌功能药

9.1免疫抑制药物

9.2生物反应调节药物

10抗肿瘤药物

15.5止吐药物

18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物

18.3抗贫血药物

18.4升白细胞药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

22.1造影剂

23生物制品（限1247，1248）

（2）《药品目录》中成药部分：

1.9扶正剂

2.2温经理气活血散剂（限885）

3肿瘤用药

（3）符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

2

特

殊

疾

病

慢性肾功能衰竭

1.有慢性肾功能衰竭诊断资料；

2.有长期透析病历记录（拒绝透析者需提供医院证明）。

3.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

6维生素及矿物质缺乏症用药物

7营养治疗药物

8激素及调节内分泌功能药物

16循环系统药物

17泌尿系统药物（除外17.3前列腺疾病用药物）

18血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物，18.5抗血小板药物）

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

21.4其他解毒药物（限1201）

（2）《药物目录》中成药部分：

1.9扶正剂

1.12.1益气活血剂（限464）

1.12.3养血活血剂

1.12.6补肾活血剂

1.16.5消肿利水剂

1.16.7化瘀通淋剂（限786）

1.16.8扶正祛湿剂（限796，797，799，800）

3.2肿瘤辅助用药（限909）

（3）符合本病种治疗的中药饮片

透析治疗

CRRT治疗

三年复审

3

特

殊

疾

病

器官移植

1.有活体器官移植并存活的病历记录；

2.有用抗体排异药物的病历资料。

3.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.4抗真菌药物）

8.2肾上腺皮质激素类药物

9.1免疫抑制药物

15.1抗酸药物及抗溃疡病药物

15.11利胆药物（限813）

16循环系统药物（限16.3硝酸酯类药物，16.4钙拮抗药物，16.7血管紧张素转换酶抑制药物，16.8血管紧张素II受体拮抗药物，16.9其他降压药物）

18血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物）

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分：

1.9扶正剂

3.2肿瘤辅助用药（限909）

（3）符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

4

特

殊

疾

病

系统性红斑狼疮

1.颊部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；

4.口腔溃疡；

5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，关节肿痛或渗液；

6.浆膜炎：（1）胸膜炎（2）心包炎；

7.肾脏病变；

（1）蛋白尿＞0.5g/天或＞+++；

（2）管型尿或血尿。

8.神经系统异常（非药物或代谢紊乱导致的抽搐或精神症状）；

9.血液学异常：

（1）溶血性贫血伴网织红细胞增多；

（2）白细胞减少＜4×109/L；

（3）淋巴细胞减少＜1.5×109／L；

（4）血小板减少＜100×109/L。

10.免疫学异常；

（1）LE细胞阳性；

（2）抗dsDNA抗体阳性；

（3）抗Sm抗体阳性；

（4）梅毒血清试验假阳性至少6个月。

11.抗核抗体阳性，除外药物诱导的狼疮综合症

上述11项诊断标准符合4项或以上者即可诊断。

12.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.5抗病毒药物）

2.2.2其他（限175）

3.1解热镇痛及非甾体抗炎药（除外缓解感冒症状的复方OTC制剂）

6.2.1钙剂

8.2肾上腺皮质激素类药物

8.7钙代谢调节药物

9调节免疫功能药物

10.1细胞毒药物

15.1抗酸药物及抗溃疡病药物

18血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物）

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

20.1.3肾上腺皮质激素类药物

（2）《药品目录》中成药部分：

1.9扶正剂

7.3补肾壮骨剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

5

特

殊

疾

病

再生障碍性贫血

1.有医院明确诊断的病史资料；

2.骨髓象：至少一个部位增生减低或重度减低。如增生活跃，需有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多。骨髓非造血细胞增多。骨髓活检见造血组织减少，脂肪组织增加。

3.血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。

评审标准：同时具备1、2、3条。4.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.4抗真菌药物）

6维生素及矿物质缺乏症用药物

7营养治疗药物

8.2肾上腺皮质激素类药物

8.3雄激素、抗雄激素及同化激素类药物

8.8其它激素及调节内分泌功能药物

9调节免疫功能药物

15.1.1抗酸药物及胃粘膜保护药物

15.1.2抑酸药物

18血液系统药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分：1.9扶正剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

6

特

殊

疾

病

血友病

1．有医院明确诊断的病情证明。

2．相关病史资料。

男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。

3．相关的血液检查符合血友病的诊断标准。

血友病甲（A）

（1）凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；

（2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；

（3）血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；

（4）凝血酶原时间（PT）正常；

（5）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）减少或极少；

（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/vWF:Ag明显降低。

血友病乙（B）

（1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲；

（2）部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型亦正常；

（3）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。

评审标准：同时具备1、2、3条

4.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分

6.1维生素类药物

8.1下丘脑垂体激素及其类似物（限326，328，334）

8.2肾上腺皮质激素类药物

18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物

18.6升血小板药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分

1.10.5重镇安神剂（限438）

1.11止血剂

4.1.3止血剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

7

特

殊

疾

病

精神分裂症及双相情感障碍

1.有二级及以上医院精神专科的病情证明；

2.有专科或二级及以上综合医院精神科门诊或住院病史及服药记录。。

评审标准：同时具备1、2条。

（1）《药品目录》西药部分

11.1.3吩噻嗪类药物

11.1.5哌啶类药物

12.1.2抗胆碱类药物

12.3抗癫痫药物

12.7镇静催眠药物

13治疗精神障碍药物

16.5 β受体阻滞药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分：

1.7开窍剂

1.10安神剂

1.12.10祛瘀化痰剂

1.13.1疏肝解郁剂

1.15.4化痰熄风剂

1.15.5化瘀祛风剂

1.15.6养血祛风剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

五年复审

1

慢

性

病

糖尿病

一、1型糖尿病：

1.发病年龄通常≤30岁；

2.空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺乏，胰岛素三项抗体具备一项阳性。

3.使用胰岛素治疗；

4.病史半年以上；

评审条件：同时具备1、2、3、4条。

二、2型糖尿病：

1.年龄≥60周岁；

2.静脉血两次空腹血糖值≥7.0mmol/L及两次餐后2小时血糖≥11.1mmol/L；

3.至少有一次近两年内住院病史或近期连续3个月以上使用降糖药或胰岛素的记录。

评审标准：必须具备1、2、3条。

三、上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌素药物，1.4抗真菌药物，1.5.1广谱类）

8.5胰岛素及其他影响血糖的药物

8.8其他激素及调节内分泌功能药物

12.9其他（限626）

15.4胃动力药物

15.7泻药

16.11调血脂药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

20.1皮肤科外用药物

20.2眼科用药物（限1129、1130）

（2）《药品目录》中成药部分：

1.1.4扶正解表剂（限49）

1.3泻下剂

1.9扶正剂

1.10安神剂

1.12.8化瘀通脉剂

1.14消导剂

1.15.7祛风通络剂

1.16.8扶正祛湿剂（限803）

1.17化浊降脂剂

5眼科用药

8皮肤科用药

（3）符合本病种治疗的中药饮片

免复审

2

慢

性

病

原发或继发性高血压Ⅱ级高危及以上

1.年龄≥60周岁；

2.有近半年以上高血压(符合2005年及2010年《中国高血压防治指南》的诊断标准：非同日三次测量血压高于160-179/100-109mmHg)住院病史资料或门诊连续三个月服用降压药物记录；

3.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾）；ECG、胸片、心脏彩色超声检查报告，有24小时动态血压监测报告；

4.眼底动脉改变Ⅱ级以上或颈动脉彩色超声检查报告；

5.血生化检查报告：血糖、血脂、尿酸。

评审标准：同时具备1、2、3、4、5条。

6.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

(1)《药品目录》西药部分：

12.4脑血管病用药物

16循环系统药物

17.1利尿药物

18.5抗血小板药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分：

1.5.2回阳救逆剂

1.9.2养血剂（限331）

1.9.8益气复脉剂

1.12祛瘀剂

1.15治风剂

1.16.8扶正祛湿剂（限803）

1.17化浊降脂剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

免复审

3

慢

性

病

冠心病

1.冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果；

2.心肌梗死的病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；

3.近两年内冠心病住院病史；

4.三次以上（含三次）心电图ST、T明显缺血性改变，或运动试验阳性；

5.有典型的心绞痛症状。

评审标准：具备1或2中任意一条，或具备3.5两条中的任意一条加4条。

6.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分

8.5.1胰岛素（除外373）

13.2抗焦虑药物

16循环系统用药

18.2.1.2其他（限984）

18.5抗血小板药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分：

1.5.2回阳救逆剂

1.7开窍剂

1.9扶正剂

1.10安神剂

1.12祛瘀剂

1.16.8扶正祛湿剂（限803）

1.17化浊降脂剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

免复审

4、5

慢

性

病

甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退

1.提供最初确诊时甲状腺激素测定的报告单及近一年内住院资料。

2.同位素扫描或甲状腺功能检测（如:血清总甲状腺素<TT4>、游离甲状腺素<FT4>、总三碘甲腺原氨酸<TT3>、游离三碘甲腺原氨酸<FT3>,促甲状腺激素<TSH>、131I摄取率）异常的记录。

评审标准：同时具备1、2条。

3.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

(1)《药品目录》西药部分：

6维生素及矿物质缺乏症用药物

8.2肾上腺皮质激素类药物

8.6甲状腺激素及抗甲状腺药物

8.7钙代谢调节药物

9.1免疫抑制药（限412，413）

10.1.1作用于DNA化学结构的药物（限439，449）

16.5 β受体阻滞药物

16.11调血脂药物

17.1利尿药物

18.3抗贫血药物

18.4升白细胞药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分：

1.9扶正剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

甲亢三年复审；甲减免复审

6

慢

性

病

活动性肺结核

1.有明确的肺结核病史、症状和体征；

2.有病原学诊断报告；

3.有X线或CT诊断报告，提示有活动性结核病病灶。

评审标准：同时具备1、2、3项。

4.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、市县区疾病预防控制中心、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

1.2.2喹诺酮类药物

1.3.1抗结核病类药物

1.4抗真菌药物

1.5.1广谱类药物

6维生素及矿物质缺乏症用药物

14呼吸系统药物

15.10肝病辅助治疗药物

18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

22.2其他（诊断用药物）

（2）《药品目录》中成药部分

1.4.1清热泻火剂（限82）

1.6化痰、止咳、平喘剂

1.9.3.2滋补心肺剂

3.2肿瘤辅助用药（限909）7.1.1内服药（限1073,1077,1080，1084）

（3）符合本病种治疗的中药饮片

按专家评审时间

7

慢性病

慢性活动性肝炎

1．二级（含二级）以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”；

2．有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录；

3．有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白<A/G>比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上；

4.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。

审核标准：同时具备1、2、3或1、2、4条。

（1）《药品目录》西药部分：

1.5抗病毒药物

6维生素及矿物质缺乏症用药物

8.2肾上腺皮质激素类药物

9.1免疫抑制药物

9.2生物反应调节药物

15.10肝病辅助治疗药物

15.11利胆药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分：

1.4.3.2清肝解毒剂

1.4.3.3清肝胆湿热剂

1.9.3.3滋补肝肾剂

1.13理气剂

1.14消导剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

8

慢

性

病

癫痫

1.近两年内专科医师诊断病情证明；

2.半年以上服抗癫痫药物记录；

3.脑电图、CT诊断报告。

4.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（1）《药品目录》西药部分：

12.3抗癫痫药物

12.4脑血管病用药物

12.7镇静催眠药物

13.2抗焦虑药物

13.3抗郁抑药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（2）《药品目录》中成药部分：

1.7开窍剂

1.10安神剂

1.12祛瘀剂

1.15治风剂

（3）符合本病种治疗的中药饮片

免复审

9

慢

性

病

儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）

1.身材矮小，身高落后于同年龄、同性别正常儿童第三百分位数以下；生长缓慢，生长速度<4厘米/年；

2.骨龄落后于实际年龄2年以上；

3.GH刺激试验示GH部分或完全缺乏；

4.智能正常，与年龄相称；

5.排除其他疾病影响。

评审标准：同时具备1、2、3、4、5。

6.上述资料必须由医保定点县级及以上医院、人力资源和社会保障部门指定的定点医院提供。

（一）《药品目录》西药部分：

6.1维生素类药物

6.2矿物质类药物

8.1下丘脑垂体激素及其类似物

8.3雄激素、抗雄激素及同化激素类药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

（二）《药品目录》中成药部分：

1.9扶正剂

（三）符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

10

慢

性

病

美沙酮维持治疗

三年复审

身份证号：社会保障卡号：

家庭地址：

联系电话：

一、主要病史（症状体征）：

医院（医务科）意见：

（签章）：

年月日

二、检查结果（附复印件）：

三、申报病种：

乡镇（街道）社会保障服务中心审核意见：

（（签章）：

年月日

接诊医师（签名）：

年月日

科主任意见（签名）：

年月日

医保编号

年龄

身份证号

住址

特殊疾病、

慢性病名称

指定就诊医疗机构

发证机构

发证日期

复

审

栏