发布时间：2017年05月26日 来源：漯河市人民政府 浏览次数：6376
漯河市困难群众医疗保险待遇指南
根据河南省人民政府办公厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政办〔2016〕173号）整合全省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立城乡居民医保制度,2017年1月1日起，城乡居民享受统一的基本医疗保险待遇。依据《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充保险工作的实施意见（试行）》（豫政办［2016］196号），建立了困难群众大病补充医疗保险制度。为困难群众建立了“三重医疗保障”，让困难群众看病“不再难”、“不再贵”。
第一重保障：城乡居民基本医疗保险
1．住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内的住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额（2017年为15万元）。2017年度我市参保居民住院起付标准和报销比例如下：
类别 | 医院范围 | 起付标准（元） | 报销比例 |
乡级 | 乡镇卫生院 （社区医疗机构） | 200 | 200-1200元70% 1200元以上90% |
县级 | 二级或相当规模以下 （含二级）医院 | 600 | 600-4000元63% 4000元以上83% |
市级 | 二级或相当规模以下 （含二级）医院 | 900 | 900-5000元55% 5000元以上75% |
三级医院 | 1300 | 1300-7000元53% 7000元以上72% | |
以上标准从2017年5月1日起执行，2017年5月1日前按（漯人社医疗〔2016〕10号）执行 | |||
省级 | 二级或相当规模以下 （含二级）医院 | 600 | 600-4000元53% 4000元以上72% |
三级医院 | 1500 | 1500-7000元50% 7000元以上68% | |
省外 | 1500 | 1500-7000元50% 7000元以上68% | |
14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。
2．门诊慢性病待遇。门诊慢性病（病种附后）不设起付标准，政策范围内费用按65%比例报销，当月支付额度不超过当月定额。一个自然年度内统筹基金支付住院和门诊慢性病累计费用，不得超过年度统筹基金最高支付限额。
3.重特大疾病待遇。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。住院病种（附后）在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%；其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。门诊病种（附后）由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中，门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%；统筹基金的支付金额不得超过限额标准。
第二重保障：城乡居民大病保险
分段 | 报销比例 |
1.5万元-5万元（含5万元） | 50% |
5万元—10万元(含10万元) | 60% |
10万元以上 | 70% |
参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含门诊慢性病、重特大疾病限价〔额〕结算的医疗费用),经城乡居民基本医保按规定报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线（1.5万元）部分,由大病保险按比例分段报销。参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。大病保险年度最高支付限额为40万元。
第三重保障：困难群众大病补充医疗保险
保障对象为参加我市城乡居民基本医疗保险,且符合下列条件之一的居民：(1)建档立卡贫困人口；(2)特困人员救助供养对象；(3)城乡最低生活保障对象；（4）困境儿童。
困难群众发生的住院医疗费用（含规定的门诊慢性病、重特大疾病限价（额）结算的医疗费用）,经基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规自付医疗费用在大病保险起付线以内（含）的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。大病补充保险的保险年度与城乡居民基本医疗保险、大病保险的一致,自每年的1月1日起至12月31日止。2017年，大病补充保险起付线为3000元， 起付线以上分段按比例报销，不设封顶线。
困难群众 | 起付线以上分段 | 报销比例 |
大病起付线（含）以下，基本医保报销后合规自付费用 | 3000元-5000元（含5000元） | 30% |
5000元-1万元（含1万元） | 40% | |
1万元-1.5万元（含1.5万元） | 50% | |
大病起付线以上，大病保险报销后累计合规自付费用 | 1.5万元-5万元（含5万元） | 80% |
5万元以上（上不封顶） | 90% |
2017年全省困难群众大病补充医疗保险统一由中国人民健康保险股份有限公司河南分公司承办。
门诊慢性病与重特大疾病病种
门诊慢性病病种15种：恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、二期及以上高血压、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管意外后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、癫痫病、重症精神病。
重特大疾病住院病种33种：儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组，儿童急性早幼粒细胞白血病，儿童先天性房间隔缺损，儿童先天性室间隔缺损，儿童先天性动脉导管未闭，儿童先天性肺动脉瓣狭窄，完全型心内膜垫缺损，部分型心内膜垫缺损，主动脉缩窄，法乐氏四联症，房间隔缺损合并室间隔缺损，室间隔缺损合并右室流出道狭窄，室间隔缺损合并动脉导管未闭，室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，唇裂，腭裂，乳腺癌，宫颈癌，肺癌，食管癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，急性心肌梗塞，慢性粒细胞性白血病，重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），耐多药肺结核，双侧重度感音性耳聋，尿道下裂，先天性幽门肥厚性狭窄，发育性髋脱位，脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。
重特大疾病门诊病种10种：终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤。
以上政策若有调整，按新政策执行。
临颍县经办地址及咨询电话
城乡居民医保：0395-8861956
困难群众大病补充保险：18703607872 (刘先生)
经办地址：临颍县人民办事中心一楼
舞阳县经办地址及咨询电话
城乡居民医保：0395-7158599 7158699
困难群众大病补充保险：18279282440（徐先生）
经办地址：舞阳县行政服务中心一楼
源汇区经办地址及咨询电话
城乡居民医保：0395-3280151
困难群众大病补充保险：15639516550（宋女士）
经办地址：漯河市长江路源汇区行政服务中心
郾城区经办地址及咨询电话
城乡居民医保：0395-6189129
困难群众大病补充保险： 15839537945（赵女士）
经办地址：郾城区人力资源和社会保障局（龙江路与太白山路交叉口向北200米路西）一楼大厅
召陵区经办地址及咨询电话
城乡居民医保：0395-2601180
困难群众大病补充保险： 15188433306（杨女士）
经办地址：召陵区行政服务大厅一楼
漯河市人力资源和社会保障局
