增加特殊疾病门诊病种、提高部分疾病支付限额，取消申报时限……日前，记者从市人社局获悉，《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》（以下简称《管理办法》）已从7月10日起开始实施，原《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》（乐人社发〔2012〕91号）废止。新特殊疾病门诊政策的实施，将进一步减轻参保人员的门诊医疗负担，提高参保人员医疗待遇。

特殊疾病门诊病种增加到35种

记者获悉，目前，我市特殊疾病分为A类（门诊慢病）和B类（门诊大病）两类。近日出台的《管理办法》将我市特殊疾病门诊病种增加到35种。其中，将脑梗塞、痛风、风湿性心脏病纳入A类特殊疾病门诊病种范围；将干燥综合征纳入B类特殊疾病门诊病种范围。

A类病种包括：糖尿病、高血压、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症）、痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架植入术后、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤、儿童苯丙酮尿症（包括四氢生物蝶岭缺乏症）、脑梗塞、痛风、风湿性心脏病。

B类病种包括：恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性白血病（化疗）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭（CKD2－4期）、慢性肾功能衰竭（CKD5期）、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下、湿性年龄相关性黄斑变性、干燥综合征。

取消特殊疾病门诊申报时限

《管理办法》取消了特殊门诊申报时限。A类特殊疾病门诊和B类特殊疾病门诊中的器官移植术抗排斥治疗需申报审批。其余B类特殊疾病门诊在本地就诊不需申报，在异地（市境外）就诊现金垫付的实行及时电话备案，即时结算的需在经办机构备案。

此外，《管理办法》规定对器官移植术后抗排斥治疗病人实行实名制管理。参保人员需要在本地选择一家定点医院，异地选择两家定点医院进行备案。

提高部分特殊疾病支付限额

据了解，《管理办法》提高了部分特殊疾病支付限额。将心脏支架植入术两年后每年支付限额由职工医保2000元、居民医保一档、二档1200元、1500元提高到职工医保3000元、居民医保一档、二档1800元、2200元。并规定，参保人员患两种及以上A类特殊疾病时，就高享受支付限额。年度内A类和B类特殊疾病门诊统筹支付额与住院医疗费统筹支付额之和不得超过当年住院统筹基金最高支付限额。

其中，A类特殊疾病门诊中，职工医保年度起付线标准为300元，支付比例为85％；居民医保以当年门诊统筹限额作为年度起付线标准，支付比例为一档70％、二档80％。认定标准、报销范围、年度支付限额按《乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表》规定标准执行。

B类特殊疾病门诊中，恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性白血病（化疗）年度起付线标准为550元（民族地区参保人在民族地区就医为200元），其余病种按就诊医院住院起付线的标准就高计算。恶性肿瘤（放疗、化疗）和器官移植术后抗排斥治疗、慢性白血病（化疗）的费用，职工医保支付比例统一为90％，居民医保85％。其余病种支付比例按就诊医院住院支付比例执行。B类特殊疾病门诊在一个自然年度内计算一次起付线。认定标准、报销范围、年度支付限额按《乐山市基本医疗保险B类特殊疾病门诊政策一览表》规定标准执行。

扩大部分疾病报销范围

《管理办法》扩大了部分疾病报销范围，将血友病止血药物及抗纤维蛋白溶解药物、甲状腺功能亢进或低下的检查及升白细胞药物纳入报销范围。同时，还调整部分疾病认定标准。将血管性痴呆调整为痴呆，慢性肾功能衰竭肌酐指标由443umol/l及以上调整为133umol/l及以上。

此外，器官移植术后抗排斥治疗的参保人，同时患有A类特殊疾病时，按本《办法》的规定进行申报和报销。审定批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，从审批之日起开始享受特殊疾病门诊待遇。凡2012年10月1日之后申报特殊疾病门诊的参保人员均应在定点医疗机构就医、购药。（记者 陈阳路）

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申报程序

1、A类特殊疾病门诊

参保人持社会保障卡、二级以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）、近期一寸免冠标准照片三张到参保地医保经办机构或指定的医疗机构审核人员处办理特殊门诊申请，初审合格后由申报人填写《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》（附件1，一式两联），参保人员按照就近就医的原则，在乐山市定点医疗机构范围内选择一家特殊疾病门诊定点医院；异地安置人员可以在异地安置地选择一家定点医院作为特殊疾病门诊的定点医院，请选定医院提出治疗方案，并盖章。医保经办机构根据申报和病历资料，参照《乐山市基本医疗保险A类特殊疾病门诊政策一览表》（附件3）之“认定标准”规定进行审定。审定合格人员由医保经办机构在《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》中填写审批意见；审定不合格人员，在《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》中注明未批准原因，并告知申报人。

2、B类特殊疾病中的器官移植术后抗排斥治疗

参保人员提供相关病史资料、三级及以上医院进行器官移植手术的诊断证明或出院证明书，填写《乐山市基本医疗保险器官移植特殊疾病门诊审批表》（附件2，一式二份）。在本地选择一家定点医院（乐山市中医医院或峨眉市人民医院），异地选择两家定点医院进行备案。一个自然年度内本地和异地医院只能各办理一次备案登记。该备案信息如无修改和作废，长期有效。

3、B类特殊门诊（异地即时结算）

参保人持社会保障卡、二级以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）到参保地医保经办机构备案。