【基本概念】

门诊是指门急诊大额医疗费补助，作为单独一个基金来支付，主要是解决参保人员在门诊看病的医疗费用问题。在全市各定点协议医疗机构就医，发生的符合天津市医疗保险报销目录的都可以报销，包括一级、二级、三级医院，社区卫生服务中心，定点协议零售药店。

【报销范围】

在定点协议医疗机构门（急）诊就医时所发生的符合基本医疗保险的有关规定的药品费、检查费、治疗费等费用。

【报销标准】 

对于在一个年度内（每年1月1日至12月31日），超过起付标准至5500元（含5500元）之间的医疗费报销标准（见下表）：

【联网结算】

2006年11月本市实现了门诊医疗费联网结算，门诊医疗费联网结算是指参保患者到与社保中心门诊联网的医疗机构就医后，在收费处只交自己应该负担的部分，其余费用，由医疗机构与社保中心结算，省去了先由个人全额垫付资金再报销的环节。既减轻了参保患者个人和家庭负担，同时也减轻了参保单位收集整理医疗票据工作的压力。

【垫付报销】

目前，医疗机构网络故障、社保中心端网络升级维护、社保卡丢失、消磁等无法刷卡联网结算的情形还需要全额垫付再报销。医疗机构网络发生故障时，参保患者个人全额垫付，医疗机构在门诊医疗费收据上加盖“网络故障，个人全额垫付”的印章；社保中心端网络升级维护时，全市所有医疗机构都需要全额垫付。上述两种情况垫付票据，由职工到所在单位统一申报，个人缴费人员将垫付票据交由档案所在地。

自2016年7月1日起，本市“公立医院”发生的门（急）诊的垫付医疗费可采用补刷卡的方式，由医院为参保患者联网结算，不需要再到分中心办理报销。

【特别提示】

2015年1月1日起，非营利性定点协议医疗机构正式启用了新版医疗收费票据。新版医疗收费票据的种类包括《门诊挂号诊察专用收据》、《门诊收费票据》、《住院收费票据》三种。《门诊挂号诊察专用收据》设置为二联，包括“收据联、科室联”；门诊和住院收费票据（机打）设置为二联，包括“收据联、记账联”；各联以不同颜色加以区分。新版医疗收费票据启用后，与过去有所不同，需要注意以下四个方面：

一是医疗费联网（或全额垫付）结算后，新版收费票据的“收据联”交给患者，“记账联”由医院留存；

二是参保人员申报全额垫付医疗费用时，分中心留存“收据联”。对于参保人员参加商业保险、企业补充保险等情况需二次报销的，由费用受理社保分中心向参保单位或个人提供《天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单》”。参保分中心按月或按年打印，并加盖“天津市社会保险基金管理中心**分中心医疗（生育）保险支付科章”；

三是对于参保人员遗失票据的，填写《天津市医疗收费票据丢失毁损补支申请表》，在规定位置由单位签字盖章（无工作单位的由存档地盖章，城乡参保人员由参保地街道盖章）；持票据存根联复印件或套打电子票据，标注“补办票据”字样，并加盖定点医院财务主管部门公章或财务专用章，到参保所在地社保分中心办理备案登记。（注：参保人员医疗费用明细清单、处方等一并丢失的，需至医院补办，报销时用。）

四是对于意外险医疗费用，由商保公司按照规定支付意外伤害部分的医疗费后，将“疾病部分”费用明细上传至社保中心，并定期将医疗收费票据“收据联”复印件（加盖意外险中心章）等纸介材料报送社保中心。