新府办发〔2017〕14号

南昌市新建区人民政府办公室关于

建立新建区农村贫困人口重大疾病医疗补充

保险制度实施方案（试行）的通知

各乡（镇）人民政府，区政府各部门，区直各单位：

    《关于建立新建区农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的实施方案（试行）》已经2017年区政府第4次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

   2017年2月22日

关于建立新建区农村贫困人口重大疾病医疗

补充保险制度的实施方案（试行）

为深入贯彻落实中央、国务院和省、市、区打赢脱贫攻坚战的重大战略决策，根据省扶贫办、省人社厅、省卫计委、省财政厅、省民政厅、中国保监会江西监管局《关于印发〈关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案（试行）〉的通知》（赣扶移字〔2016〕37号）文件精神，针对“因病致贫、因病返贫”这一制约脱贫攻坚的最大症结，本着完善医疗保障，兜住脱贫底线的工作原则，特制定本实施方案（试行）。

一、总体要求

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险是为确保实现脱贫攻坚战略目标、在现有城乡居民基本医保及大病保险普惠制度基础上、对农村贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策，必须坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略，完善脱贫攻坚医疗保障兜底机制，进一步织密农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助相互融合，互为补充的健康扶贫医疗保障网；必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题，让农村重大疾病贫困患者得到及时有效救治，自己负担的医疗费用大幅减轻，以提升医疗保障水平为农村贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障，为促进富裕美丽幸福新建建设作出应有贡献。

二、实施对象

根据我区精准扶贫工作的要求，农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的实施对象为当年农村建档立卡的贫困户家庭成员、农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员。

三、保障时限

2017年农村贫困人口重大疾病医疗补充保险保障时限为2017年1月1日至2017年12月31日。2017年起为实施对象整年投保。

四、筹资安排

（一）筹资标准

2017年农村贫困人口重大疾病医疗补充保险筹资标准为每人90元，由区财政全额负担。以后年度，根据上年度该项保险业务实施绩效及当年农村建档立卡贫困对象人数，对筹资标准进行必要的调整。

（二）筹资来源

为农村贫困人口购买重大疾病医疗补充保险的资金与承担其参加城乡居民基本医保个人缴费的资金一并由区财政全额承担。

 五、保障政策

（一）保障内容。农村贫困人口重大疾病患者的住院和省人社厅认定的门诊特殊慢性病（具体病种见《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》(赣人社发〔2016〕49号）)医疗费用，经城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的费用，由医疗补充保险按政策规定给予报销补偿，普通门诊费用不纳入重大疾病医疗补充保险报销补偿范围。

（二）保障水平。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线，符合政策规定的医疗费用在按城乡居民基本医保年封顶线10万元、大病保险年封顶线25万元报销补偿后，再对剩余个人负担费用按年封顶线25万元给予补充保险报销补偿，即：农村贫困人口重大疾病患者符合政策规定的医疗费用，按以上三项报销补偿顺序叠加后，年封顶线最高可达60万元。其中基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用，按全省城乡居民报销补偿的统一政策规定执行；补充保险报销补偿的医疗费用，按以下政策规定执行:

1.贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录内的医疗费用报销补偿：参保贫困人口医疗费用，按现行城乡居民基本医保和大病保险报销补偿后，需个人自负的目录内医疗费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿90%，个人负担10%。

2．贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录外医疗费用的报销补偿：参保贫困人口医疗费用中需个人全额负担的目录外医疗费用，对属县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必需的、无法替代的药品和医疗器材费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿75%，个人负担25%。

农村贫困人口重大疾病患者医疗费用经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后，仍需个人负担的医疗费用，符合医疗救助条件的可向当地乡（镇）政府申请医疗救助。

（三）政策衔接。要扎实做好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与健康扶贫医疗保障及其它各项政策的融合衔接，建立健全医保机构、保险机构、定点医疗机构与区扶贫、民政部门之间的政策互补、工作互动、信息互联机制，协力筑牢城乡居民基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险，医疗救助四道政策防线，最大限度遏制和解决“因病致贫，因病返贫”的突出问题。

六、实施方式

（一）购买保险服务

由区政府采购服务方式，择优选定符合准入条件的商业保险机构为该项保险的承办机构。承保农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与承保城乡居民大病保险的保险机构原则上应相一致，方便贫困患者报销各类医疗保障救助费用，提高医疗保险服务效率。

（二）规范保险业务

 承保农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的保险机构，必须具备医保政策规定的准入条件，具有大病保险的经营资质。投保方与承保方要签订农村贫困人口重大疾病医疗保险补充保险合同。合同一经签订，双方共同按合同约定执行。合作期限原则上不低于三年，保险合同一年一签。

七、合同管理

（一）合同签订

区医保局具体负责与商业保险机构签订服务协议，服务协议要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办保险业务发生运营费用等具体内容。

（二）保险费的交付

中标的商业保险机构应在国有商业银行开设农村贫困人口疾病医疗商业补充保险资金专户，实行专户存储，独立核算。资金专户除向参保人员支付补偿费用和运营费用外，不得发生其他支出。区医保局应在签订服务协议一个月内，向中标商业保险机构按标准一次性划转保险费。

（三）运营费用的核定

商业保险承办机构的运营费用按不高于该项保险资金的3％一次性提取。费用列支范围主要包含人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余，20%奖励给承保保险机构，80%滚存充实下一年度保费。对出现政策性和不可抗力的亏损，由区财政与承保保险机构各负担50%。

（四）违约责任

承保保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行协议。因违反合同约定或发生严重损害参保人权益的行为，协议双方可以提前终止或解除合作。

八、理赔结算

（一）承保保险机构办理农村贫困人口重大疾病医疗补充保险补偿时，受理材料包括：医疗发票、费用清单、出院小结或疾病证明书、医用材料说明书和合格证的复印件，以及相关部门已报销的回执单。申请材料如为复印件的需加盖已给予报销相关部门公章。

（二）承保保险机构应在医保经办机构设立服务窗口，为参保人提供医疗费用结算补偿“一站式”服务，分别按本地7个工作日、异地15个工作日内完成查勘、核实、理算及支付工作。如遇特殊情况可延长5个工作日。报销补偿资金以转帐方式汇入患者个人银行帐户。

九、保障措施

（一）加强组织领导。成立新建区农村贫困人口重大疾病医疗补充保险领导小组，负责农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的统筹协调工作。由区政府分管领导任组长，区扶贫和移民办、区人社局、区卫计委、区财政局、区民政局、区审计局和区金融办等部门主要负责人为成员的领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在区扶贫和移民办。

（二）强化部门协作。区各有关单位要认真履行职责，发挥职能和行业优势，加强沟通协调，积极推进农村贫困人口重大疾病医疗补充保险工作的落实。

区扶贫和移民办负责抓好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度政策的制定、组织实施、督促指导和考核宣传工作，核实、核准建档立卡贫困人口，每年及时向区人社、卫计部门和相关保险机构提供享受该项制度对象的准确信息，督促检查该项制度精准扶贫的成效。

区人社局督促区医保局提供基本医保、大病保险结算数据信息，为进一步实施农村贫困人口重大疾病医疗补充报销提供结算支持；按照参保人员向区财政申请保费资金，并及时划转给承保保险机构；与承保保险机构签订服务协议后，督促承保保险机构按协议要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。

区卫计委负责加强对定点医疗机构的管理，督促其配合区相关部门做好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的费用结算工作。

区财政局要根据当年参保人数和筹资标准，足额安排并及时划拨资金，确保工作的正常运作，并做好资金使用的监管和清算工作。协助做好保险服务采购工作。

区民政局负责每年提供农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员名单，落实对符合条件参保对象的医疗救助衔接和补偿等工作。

区审计局负责做好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险资金的审计工作。

区金融办负责做好对商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。

承保保险机构要优化服务流程，提供补偿服务，足额及时补偿，参与医疗行为的审核、调查，保险费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况要主动接受。由区扶贫和移民办牵头，区人社、财政、审计等部门进行监督，公开透明运行，按要求及时报送各项报表，定期提供管理报告。

（三）强化考核监管。要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式，督促保险机构按合同要求提高保险服务质量和水平，维护参保人员信息安全，对违法违约行为及时查处；督促定点医疗机构推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革，规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。

（四）加大宣传培训。承保保险机构要与区各相关部门共同做好业务知识培训，让双方工作人员尽快熟悉政策和操作流程，并充分利用各种新闻媒体，大力宣传农村贫困人口重大疾病医疗补充保险有关政策，让农村贫困人口真正了解重大疾病医疗补充保险的内容，增强农村贫困人口的参与意识；要积极宣传工作的成效，使这项惠民政策深入人心，为农村贫困人口重大疾病医疗补充保险工作营造良好的社会环境。

十、本实施方案从2017年起试行。