菏泽市牡丹区关于农村贫困人口

　　大病医疗商业补充保险方面的相关政策

　　（菏区政办发〔2016〕38号）

　　一、参保对象

　　农村贫困人口大病医疗商业补充保险的参保对象为参加2016年度菏泽市牡丹区居民基本医疗保险的农村建档立卡贫困人口。

　　二、筹资标准

　　2016年农村贫困人口大病医疗商业补充保险筹资标准为每人110元，由区财政负担。以后年度，根据上年度该项保险业务实施绩效及当年农村建档立卡贫困对象人数，对筹资标准进行必要的调整。

　　三、补偿方案

　　（一）补偿顺序

　　农村贫困人口住院医疗费用的补偿执行以下顺序：居民基本医疗保险、居民大病保险、居民大病二次补偿、民政城乡医疗救助（特殊人员民政救助）、农村贫困人口大病医疗商业补充保险。

　　（二）保障水平

　　农村贫困人口大病医疗商业补充保险的补偿范围为经居民基本医疗保险、居民大病保险、居民大病二次补偿、民政城乡医疗救助（特殊人员民政救助）补偿后，需由个人负担的住院医疗费用。门诊费用不纳入补偿范围。  

　　1、居民医疗保险目录内住院医疗费用。参保的农村贫困人口住院发生的医疗费用，按现行居民医疗保险政策和其他政策补偿后，剩余部分中属于目录内的费用，由农村贫困人口大病医疗商业补充保险补偿90%，个人负担10%。

　　2、居民医疗保险目录外住院医疗费用。按现行政策规定由个人全额负担的目录外住院医疗费用，由农村贫困人口大病医疗商业补充保险补偿80%，牡丹区属定点医疗机构（含政府参股PPP项目医院）负担5%（在出院办理居民医疗保险结算时给予直接减免），个人负担15%，区外非定点医疗机构就诊由个人负担20%。

　　3、农村贫困人口大病医疗商业补充保险补偿不设起付线（住院起付线不纳入补充保险报销范围），封顶线25万元。就诊范围为牡丹区各级公立医疗保险定点机构，就医实行逐级转诊制度，特殊情况确需转上级医院就诊的，经审批后，可转诊至上级医院就诊。未经办理转诊手续的，不列入农村贫困人口大病医疗商业补充保险范围。

　　4、尿毒症血液透析、肝肾器官移植抗排异用药治疗、血友病门诊的医疗费用，按现行居民医疗保险政策和其他政策补偿后，剩余部分中属于目录内部分费用，由农村贫困人口大病医疗商业补充保险补偿90%，个人负担10%。

　　5、农村贫困人口大病医疗商业补充保险不予支付的医疗费用包括：因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒、美容、矫形、健康体检、交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗费用；出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；因工伤或工伤复发、职业病的医疗和康复发生的医疗费用；国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金支付范围的其他医疗费用。

　　（三）保障时限

　　2016年农村贫困人口大病医疗商业补充保险期间为2016年1月1日至2016年12月31日，受理截止日期为2017年3月31日。